超高压公司肺癌早筛调查量表（仅供医护人员使用，单位内部人员无权限查阅）
填写说明:
1.
请根据本人实际情况如实填写，勾选“□”或填写具体数值。
2.
每勾选一个“高危项”可获得右侧对应的分值。
3.
所有信息仅用于健康评估和干预，严格保密。
4.
填写时间约8-10分钟。
姓名
部门
请选择
身份证号码
1. 年龄
<40岁
40-49岁
50-59岁
60-74岁
≥75岁
2. 性别
男
女
6. 3. 身高 ______ cm
7. 4. 体重 ______ kg
5.BMI（体重（kg）÷ 身高（m）²）
＜18.5
18.5-23.9
24-27.9
BMI≥28
1.吸烟状况
从不吸烟
已戒烟（戒烟≥5年）
已戒烟（戒烟＜5年）
目前吸烟
吸烟年限
＜10年
10-19年
20-29年
30-39年
≥40年
每日吸烟量
＜10支
10-19支
20-29支
≥30支
吸烟指数（包年=每日包数×吸烟年数）
＜20包年
20-29包年
30-39包年
≥40包年
2.二手烟暴露
无
有（家庭或工作场所，≥1小时/天）
1.职业粉尘暴露
无
有（石棉、矽尘、煤尘、焊接烟尘等，≥1年）
2.放射性物质暴露
无
有（氡、铀、镭等，≥1年）
3.厨房油烟暴露
无
有（长期烹饪且油烟较大，≥20年）
4.空气污染暴露
无
有（长期居住在工业区或高污染城市）
5.其他化学物暴露
无
有（砷、铬、镍、焦油、沥青等）
1.有无慢性阻塞性肺疾病（COPD）
无
有
2.有无肺纤维化
无
有
3.有无肺结核
无
有
4.有无慢支炎/肺气肿
无
有
5.有无既往恶性肿瘤史
无
有（肺癌、头颈部癌、淋巴瘤等）
1.父母、子女、兄弟姐妹有无肺癌史
无
有（1人）
有（≥2人）
2.祖父母、叔伯、舅姨等有无肺癌史
无
有
3.父母、子女、兄弟姐妹有无其他恶性肿瘤家族史
无
有
1.近期体检有无肺结节（胸部CT）
无
有（实性结节）
有（磨玻璃结节）
有（混合磨玻璃结节）
肺结节大小 ______ mm
＜8mm
≥8mm
2.肿瘤标志物（CEA） ______ ng/mL
＜5ng/mL
≥5ng/mL
未查
3.肿瘤标志物（NSE） ______ ng/mL
＜16.3ng/mL
≥16.3ng/mL
未查
4.肿瘤标志物（CYFRA21-1） ______ ng/mL
＜3.3ng/mL
≥3.3ng/mL
未查
5.肿瘤标志物（SCC） ______ ng/mL
＜1.5ng/mL
≥1.5ng/mL
未查
请上传近期体检相关检查项目报告
选择文件
1.咳嗽（新发或性质改变）
无
有（持续≥3周）
2.咯血/痰中带血
无
有
3.胸痛（不明原因）
无
有（持续或加重）
4.气短/呼吸困难
无
有（进行性加重）
5.声音嘶哑（不明原因）
无
有（持续≥2周）
6.不明原因体重下降
无
有（6个月内下降＞5%）
7.反复肺部感染（肺炎/支气管炎）
无
有（近1年≥2次）
8.发热（不明原因）
无
有（持续或反复）
关闭
更多问卷
复制此问卷