菁英堂涨知识学院 | 儿童营养咨询问卷调查

通过了解儿童的饮食生活习惯、身体情况和睡眠运动情绪等，更有利于找出目前影响身高存在的环境因素。找到根本原因更好进行优化改善，抓住追高良机，请各位家长认真如实填写，谢谢

1. 儿童姓名

2. 儿童性别

男女

3. 儿童年龄

4. 儿童脾胃症状

舌苔较厚颜色白或黄挑食胃口差有口气便便不成型便便有食物残渣放屁臭便便不规律睡觉出虚汗喜欢趴着睡容易积食

5. 儿童过敏史

有鼻炎（鼻塞、打喷嚏、流鼻涕）睡觉打呼曾得过湿疹或荨麻疹（或现在也有）有哮喘或无故咳嗽眼周发黑或发青吃完饭容易拉肚子容易上火长口腔溃疡经常肚子疼注意力不集中多动症或抽动症家长也有以上任意症状（点击自己填）

6. 儿童体质和免疫力

容易感冒发烧容易扁桃体发炎容易咽炎（嗓子有痰）病后恢复时间慢

7. 儿童日常饮食生活习惯

爱吃肉不爱吃蔬菜水果爱吃蔬菜豆制品不爱吃鱼肉喜欢吃小麦制品（包子馒头饺子面包饼干等）很少吃五谷杂粮等粗粮爱喝奶茶饮料爱吃零食烧烤油炸果脯蜜饯爱喝冷饮吃雪糕不爱喝水/喝水少/喝凉水爱吃甜食巧克力或者蛋糕每天都吃1-2个鸡蛋每天都喝250-500毫升纯牛奶经常在外吃饭或者外卖早餐在外面吃或者学校吃不吃早饭其他饮食情况（点击自己填）

8. 儿童睡眠情况

入睡速度慢睡觉爱动不踏实睡觉爱出汗爱起夜睡着容易磨牙、抽筋喜欢趴着睡睡觉张嘴呼吸、流口水睡前一小时吃东西或者喝牛奶睡觉开夜灯睡觉时间（点击自己填）睡觉时长（点击自己填）

9. 儿童运动情况

每周户外运动低于3次每次运动低于30分钟几乎不做户外运动每天玩手机看电视超过1小时运动时间段（点击自己填）

10. 儿童情绪状态

活泼开朗内向容易发脾气情绪不稳定学习压力大急躁爱生气性格孤僻爱交朋友不爱交朋友容易有心事生气以后很容易忘记生气以后会记很久其他

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