PlayFocus倍赋思预约登记表
儿童姓名
性别
男
女
年龄
寻求帮助者与儿童之关系(如父子、母女、亲戚、朋友等)
家庭中共有几个兄弟姐妹？（如：有一个妹妹或弟弟）
读小学几年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
初中
儿童来访的家庭形态
父母处于正常婚姻阶段
父母已经离异
父母一方因故去世
父母离异又已再婚
孤儿
其他
儿童目前有何种困难需要寻求帮助：
厌学逃学、拒绝上学
网瘾成瘾、游戏成瘾
抑郁情绪问题
脾气暴躁、情绪行为失控
学习困难、成绩落后
偷窃说谎打架等违纪问题
不合群，社交有困难
多动症，注意力不集中
焦虑情绪问题
无器质性问题的身体不适
失眠、睡眠障碍
特定的恐惧症(怕高、怕黑、怕特定东西)
厌食症
精神科疾病康复期
简要描述儿童的问题，维持了多长时间
你期待从咨询中得到什么样的帮助 ？
以前有没有做过咨询，得到什么结果？
以前有没有做过心理测试，得到什么结果 ？
您的联系电话：
您期望的咨询时间 ：
周一到周五
周六
周日
居住地：
孩子目前是否服用药物治疗？
是
否
孩子目前服用何种药物？
孩子服药多长时间？
孩子服药治疗的效果如何？
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