社区老年人养老服务调查问卷
本问卷用于了解老年人的实际服务需求、社区互助支持、专业资源联系及最近一次求助经历。问卷不记姓名，
预计用时约5—8分钟。
一.访问资格核验
S1. 年满60周岁:
是
否（否→结束问卷）
S2. 在本社区连续居住满6个月:
是
否（否→结束问卷）
S3. 能理解问题并完成回答，且自愿参加:
是
否（否→结束问卷）
一、基本情况
A1. 您的年龄
①60—69岁
②70—79岁
③80—89岁
④90岁及以上
A2. 您的性别
①男
②女
③其他/不便回答
A3. 您目前主要与谁一起居住
①独居
②仅与配偶居住
③与子女或其他亲属居住
④其他：
A4. 您的日常生活自理程度
①完全能够自理
②少数活动需要帮助
③多数活动需要帮助
④基本或完全依赖他人
A5. 您是否有需要长期管理的慢性病、康复或护理需求
①没有
②有，但目前稳定
③有，且经常需要医疗、康复或护理服务
二、服务需求与当前支持
A6. 您目前最需要哪些养老服务?（最多选择三项;没有明确需要时选⑨）
①助餐、送餐
②清洁、助浴等生活照料
③陪同就医、代购药品
④慢病管理、健康监测
⑤康复训练、上门护理
⑥日间照料、临时托养
⑦紧急救助、探访关爱
⑧陪伴交流、文化活动
⑨目前没有明确需要
⑩其他：
A7.
对A6选中的服务，请记录目前是否得到满足及主要提供者
（最多填写三项）
A8. 过去12个月，您是否遇到过需要别人或机构帮助解决的养老问题?
①没有遇到需要帮助的问题（→A11）
②遇到过，但没有向任何人或机构求助（→A9）
③求助过，并获得了帮助（→A10）
④求助过，但没有获得所需帮助（→A9，再答A10）
A9. 没有求助或没有获得所需帮助，最主要的原因是什么?（最多选择两项）
①事情不大，自己或家人能解决
②不愿麻烦别人
③不知道找谁或怎样联系
④社区没有相应服务
⑤距离远、行动不便或等待时间长
⑥费用难以承受
⑦程序复杂或不会使用线上渠道
⑧对人员、机构或上门服务不放心
⑨服务时间或内容不合适
⑩其他：
A10.
请回想最近一次求助经历，记录以下情况
（A8选③或④者填写下面1-6小题
）
1. 最先联系谁
家人/亲友
邻居/熟人
社区/网格员/志愿者
专业机构
其他
2. 首次回应时间
当天
1—2天
3天及以上
一直未回应
3. 问题解决程度
完全解决
部分解决
未解决
4. 是否有人继续联系或回访
有
没有
当时不需要
5. 情况变化后服务是否调整
有调整
没有调整
不适用
6. 是否需要反复说明同一情况
不需要
需要
不适用
三、社区支持与专业资源
A11. 遇到临时困难时，您通常最先能找到谁帮忙?（单选）
①配偶或子女
②其他亲友
③邻居或居民互助人员
④社区工作人员、网格员或志愿者
⑤专业机构
⑥没有人/不确定
A12. 您是否知道有困难时怎样联系社区?（单选）
①知道，并且能方便联系
②知道，但联系不太方便
③不知道
主要渠道（可多选）
电话/公示牌
微信群
小程序
上门或服务站
其他
A13. 过去12个月，您是否接触过由社区联系或进入社区的医疗、护理、养老、社会工作等专业服务?
①接触并使用过
②听说过或知道渠道，但没有使用
③不了解/从未听说
若选①:服务是否符合需要?
符合
部分符合
不符合
服务后是否还能联系?
能
不能
不清楚
四、总体判断与改进需求
A14. 目前最影响您获得养老服务的因素是什么?（最多选择两项;没有障碍可选①）
①目前没有明显服务需求或障碍
②不知道服务信息或联系渠道
③社区可提供的服务种类少
④专业机构或专业人员难以联系
⑤服务时间、地点或内容不合适
⑥费用较高或缺少补贴
⑦担心安全、隐私或服务质量
⑧家人不同意或本人不愿接受
⑨其他
⑩说不清
A15. 您最希望社区优先增加或改进的一项养老服务是什么?
关闭
更多问卷
复制此问卷