预约贾赞慧大夫组住院表单

填表前请先把手里的结果拍照存相册，方便上传（仅限贾医生组医生查看）

1. 您的姓名：

2. 你的电话号码是多少

3. 你的电话号码是多少？

4. 家住在哪里？

5. 本次因为什么病预约住院

子宫肌瘤卵巢巧囊子宫腺肌病卵巢囊肿子宫内膜息肉CIN2-3子宫内膜癌盆腔包块瘢痕妊娠胚物残留宫颈癌卵巢癌其他疾病

6. 既往得过慢性什么病

高血压糖尿病心脏病甲状腺乳腺疾病其他疾病无

7. 绝经了吗

是否

8. 绝经几年了？

不到1年1-5年超过5年

9. 最后一次月经是哪天来的

10. 预计下次来月经来的日期

11. 病史

输血史食物过敏史药物过敏史传染病史无

12. 既往做过什么手术

13. 请上传您的彩超结果

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14. 请上传您的CT结果

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15. 注意事项

手术前注意避孕控制血压如果通知来手术时，马上来月经或者月经期，手术推迟服用阿司匹林/氯吡格雷等抗凝药者，需停用一周，改用低分子肝素皮下注射术前3天不要饮酒（影响抗生素试敏）血压控制在150/100mmHg以下血红蛋白90g/l以上卵巢癌需要肠道准备患者，住院前一天口服甲硝唑片，每次两片，每天3次，庆大霉素（液体）每次一支，日三次，周一或周三工作时间可来院询问相关事宜，地点在2号楼13楼二疗区

16. 请上传您的肿瘤标记血结果

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17. 请上传您的血常规

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18. 其他病理结果

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19. HPV结果

阴性HPV16/18(+)其余12种HPV(+)未做

20. TCT或者P16结果

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21. TCT结果

N ILM，未见上皮内瘤变LSILHSILASCUS其他选项6

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