2026年耳鼻咽喉科设备购置申请表

上海健康医学院附属崇明医院耳鼻咽喉科，为方便收集相关设备数据，便于填写，依据医院OA平台表单创建该表单。
请完整填写每一项，有效期内可反复修改，OA单提交后不能再修改表单。
1. 拟申请设备名称
2. 数量（台/套）
3. 单价（万元）
4. 国别
5. 型号规格
6. 设备生产厂商
7. 设备代理厂家，人员姓名，联系方式
8. 申请理由及用途
9. 安装地点及环境条件要求
10. 连接医院信息系统要求
11. 专用耗材情况
12. 操作人员技术力量
13. 预期经济效益（人次/月）
14. 预期经济效益（元/人次）
15. 预期经济效益：月收入（元）
16. 备注
17. 本单位现有同类仪器设备的功能利用情况、使用率、完好率
18. 申购的仪器设备在本单位医疗、教学和科研工作中的作用（请分行填写）
19. 使用年限（年）
20. 每周使用（小时）
21. 每周使用样品数，人次数
22. 收费标准
23. 年经济收入（元）
24. 年维修、消耗费用估计（元）
25. 计划启用日期
26. 确认设备安装的所需房屋、水电、温湿度等条件
27. 有无零配件、消耗品来源，能否满足要求
28. 特殊要求
感谢您的填写，如需修改，请在提交截止日期前完成提交。
更多问卷 复制此问卷