## 一、留守儿童现状调查问卷（学生填写版）

问卷说明:本次调查仅用于社会实践、学术课题研究，所有作答信息严格保密，不收集姓名，答案没有对错，请按照自身真实情况填写。标注【单选】只能选择一项;标注【多选】可以选择多项;横线处自愿填写。若第 4 题选择 D（父母均在家，非留守），可以停止作答。
1. 你的性别 {单选}
2. 就读阶段 {单选}
3. 3. 你的民族 {填空}
4. 父母外出务工留守类型 {单选}
5. 父母持续外出务工时长 {单选}
6. 日常长期共同居住、主要照料你的监护人 {单选}
7. 在校住宿情况 {单选}
8. 父母务工地点 {单选}
9. 日常做饭、洗衣等起居事务主要负责人 {单选}
10. 每月可以自由支配的零花钱 {单选}
11. 日常饮食情况 {多选}
12. 身体生病时一般如何处理 {单选}
13. 平时承担家务情况 {单选}
14. 课后作业辅导情况 {单选}
15. 父母与你的联系频率 {单选}
16. 与父母主要沟通方式 {多选}
17. 和父母聊天主要内容 {多选}
18. 父母返乡回家频率 {单选}
19. 你想念父母的频率 {单选}
20. 你的学习成绩整体水平 {单选}
21. 父母外出对你学习的影响 {单选}
22. 遇到学习难题时的做法 {单选}
23. 在校知心朋友情况 {单选}
24. 与同学相处是否发生矛盾 {单选}
25. 老师对你生活和情绪的关注情况 {单选}
26. 日常整体心情状态 {单选}
27. 你是否经常感到孤独 {单选}
28. 遇到委屈、难过的事，你的首选倾诉对象 {单选}
29. 面对挫折（考试失利、与人产生矛盾等）的应对方式 {单选}
30. 你是否会产生自卑心理，觉得自己不如其他同学 {单选}
31. 上下学出行方式 {单选}
32. 是否遭遇过校园欺凌、言语嘲讽 {单选}
33. 监护人是否对你开展安全教育（防溺水、交通、反诈、防性侵等）{单选}
34. 独自在家时，是否掌握陌生人防范、自我保护方法 {单选}
35. 学校是否开展留守儿童关爱活动（心理辅导、家访、节日慰问等）{单选}
36. 所在村镇 / 社区是否有留守儿童活动室、心理咨询室 {单选}
37. 你最需要的帮扶服务 {多选}
38. 若有专业心理老师，你是否愿意主动倾诉心事 {单选}
39. 39. 父母外出务工后，你生活中最大的困扰是什么?{填空}
40. 40. 你最想对在外务工的父母说什么?{填空}
41. 41. 学校、社区可以开展哪些工作，让留守儿童的生活、学习更好?{填空}
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