老年人心理健康状况调查问卷

欢迎参加本次调查,请根据您的实际情况如实作答,答案没有对错之分。我们会对您的信息严格保密。
1. 老人的姓名
2. 对应组别
3. 填表日期
4. 老人的性别
5. 老人的年龄
请选择
6. 老人的文化程度
7. 老人的婚姻状况
第一部分:情绪状态 下面是一些关于情绪的描述,请您回想过去一个星期内,是否曾有以下感受。
8. 请您根据自己的实际情况,选择“是”或“否”。
您基本上对自己的生活感到满意吗?
您是否已放弃了很多以往的活动和嗜好?
您是否觉得生活很空虚?
您是否常常感到烦闷?
您是否很多时候感到心情愉快呢?
您是否害怕将有不好的事情发生在您身上呢?
您是否大部分时间感到快乐呢?
您是否常常感到无助?
您是否宁愿留在家里而不愿外出做些有新意的事情?
您是否觉得和大多数人相比,记忆力比较差?
您认为现在活着是一件好事么?
您是否感到自己现在一无是处呢?
您是否感到精力充足?
您是否感到自己的处境无望?
您觉得大部分的人的处境比自己好么?
第二部分:孤独感 下面是有关孤独感的相关内容,请您根据自己的感受,指出下列感觉的频度。
9. 请根据您的实际情况选择相应的频度。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 一直
您常感到与周围人的关系和谐吗?
您常感到缺少伙伴吗?
您常感到没人可以信赖吗?
您常感到寂寞吗?
您常感到属于朋友们中的一员吗?
您常感到与周围的人有许多共同点吗?
您常感到与任何人都不亲密了吗?
您常感到您的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
您常感到想要与人来往、结交朋友吗?
您常感到与人亲近吗?
您常感到被人冷落吗?
您常感到您与别人来往毫无意义吗?
您常感到没有人很了解您吗?
您常感到与别人隔开了吗?
您常感到当您愿意时就能找到伙伴吗?
您常感到有人真正了解您吗?
您常感到羞怯吗?
您常感到有人围着你但并不关心你吗?
您常感到有人愿意与您交谈吗?
您常感到有人值得您信赖吗?
第三部分:焦虑感受 请阅读以下描述,并根据您的实际情况选择“是”或“否”。
10. 请根据您的实际情况选择。
我总是在担忧。
我觉得做出一个决定很困难。
我经常觉得紧张不安。
我觉得很难放松下来。
我经常由于担忧而不能享受生活。
一点儿小事也会给我很大烦恼。
我经常觉得心里七上八下的。
我觉得自己是爱担忧的人。
即使是一点儿小事也会让我不由自主地担心。
我经常感到紧张。
我的想法经常让我很焦虑。
担忧引起我肠胃不舒服。
我觉得自己是个神经紧张的人。
我总是预感到最坏的事情会发生。
我经常心里发慌。
我觉得我的担忧干扰了我的生活。
我经常被各种担心压垮。
有时我因为焦虑感到胃痉挛。
过度的担忧使我错失了一些东西。
我经常觉得心烦意乱。
第四部分:症状评定 请圈出最适合您情况的分数:0无症状;1轻微;2中等;3较重;4严重
11. 请根据您的实际情况,对下列症状进行评分。
  • 0无症状
  • 1轻微
  • 2中等
  • 3较重
  • 4严重
1.焦虑心境:担心,感到有最坏的事情将要发生,容易激惹。
2.紧张:紧张感,易疲劳,不能放松,易哭,颤抖。
3.害怕:害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的地方。
4.失眠:难以入睡、易醒、睡眠不深、多梦、夜惊、醒后感疲劳。
5.认知障碍:记忆力差,注意力不集中。
6.抑郁心境:丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感,抑郁、早醒、昼重夜轻。
7.肌肉系统症状:肌肉酸痛,活动不灵活,肌肉抽动,牙齿打颤、声音发抖。
8.感觉系统症状:视觉模糊,发冷发热,软弱无力感,浑身刺痛。
9.心血管系统:心动过速,心慌,胸痛,血管跳动感,昏倒感,早搏。
10.呼吸系统:胸闷,窒息感,叹气,呼吸困难。
11.胃肠道:吞咽困难,嗳气,消化不良,饱胀感,肠动感,肠鸣,腹泻,便秘,体重减轻。
12.生殖泌尿系统:尿意频数,尿急,停经,性冷淡,早泄,阳痿。
13.植物神经症状:口干,潮红,苍白,易出汗,起鸡皮疙瘩,紧张性头痛,毛发竖起。
14.会谈时行为表现:一般表现包括紧张,不能放松,忐忑不安,咬手指,紧紧握拳,摸弄手帕,面肌抽动,手发抖,皱眉,表情僵硬,面色苍白。生理表现:反复吞咽,打嗝,安静时心跳呼吸快,震颤,易出汗。
更多问卷 复制此问卷