学习障碍筛查
尊敬的老师：
您好！为了了解学龄儿童可能会有的问题，根据您所了解该学生的具体情况进行填写，每个题目仅有一个答案，且答案无对错之分。我们将为您和学生绝对保密，非常感谢您的合作。
填写人
教师
家长
儿童姓名：
儿童性别：
儿童年龄：
一、理解词语的能力
1.与同龄儿童相比，词语理解能力非常差。
2.与同龄儿童相比，掌握简单词语较困难，常弄错词语意思
3.词语理解能力与其年龄相符。
4.能理解同龄以上儿童使用的词语。
5.词语理解能力非常出色，能理解较多的抽象概念
二、服从指令的能力
1.不能听从指示或听到指示不知所云。
2.平时虽能听从指示，但需要别人帮助才能执行。
3.能服从较了解的和不太复杂的指示。
4.能理解和服从同时发出的若干指示。
5.理解和服从指示的能力很出色。"
三、同学交谈能力
1.对同学的交谈理解差，注意力也不集中。
2.虽听，但不能准确全面理解，注意力有些分散。
3.交谈能力与其年龄相符，能参加交谈，作出相应回答
4.能较好的进行交谈，并从谈话中获得信息。
5.积极参加同学的交谈，并表现出很好的理解能力
四、记忆力
1.在任何情况下想不起任何事情。
2.重复多次情况下能够记住简单的事情或次序。
3.记忆力与其年龄其符，属一般水平。
4.能记住多种信息，过后仍能回忆和再认。
5.能回忆事物的细节，再认准确性好。
五、词汇
1.与同龄儿童相比，常使用幼稚语言。
2.使用的词语限于单纯的名词，较少用形容词或描述性语言。
3.词语的掌握与其年龄相符。
4.词语的掌握好于同龄儿童，常运用正确的语言或描述性语言
5.运用语言准确，能表达抽象内容，具有较高水平。"
六、语法
1.常常使用不完整语句，语法总是错误。
2.口头交谈中语法错误和不完整句子较多见。
3.能运用同龄以上儿童使用的词句，很少有语法错误
4.能运用正确的语法交谈，使用形容词，代词等较少出错
5.能经常运用正确的语法讲话和写作。"
七、口头表达能力
1.词语提取很差，不能说出与情景相应的词汇。
2.表达意见时常有停顿或语塞表现。
3.口头表达能力与年龄相符。
4.口头词语应用好于同龄儿童，较少有不必要停顿或语塞表现
5.口语很流利，几乎无不必要停顿，语塞或随便转换话题玩象。
八、表述经验能力
1.别人难以听懂其讲的话。
2.叙述自己的经验没有条理性。
3.叙述个人经验与其年龄相符
4.能有条理地叙述个人经验，叙述能力高于同龄儿童水平
5.叙述能力很出色，能思路清晰有条理地叙述个人经验
九、表达思想能力
1.思想不连贯，不能将事物间的关系联系起来表达。
2.表达不连贯，思维条理性差。
3.表达能力与其年龄相符，表达较连贯。
4.表达能力高于同龄儿童水平，能将事物与个人想法联系起来表达
5.表达清晰，非常恰当地联系事实表达个人思想"
十、时间判断
1.根本没有时间概念，上课总是迟到
2.时间观念差，常迟到，做作业磨蹭
3.时间判断能力与其年龄相符。
4.对时间判断较同龄儿童准确，即使迟到有正确理由。
5.时间起排有计划，能熟练运用时间表
十一、场地方位感
1.方位知觉极差，总在操场或邻近场所迷失方向。
2.在其熟悉的场所有时也迷路。
3.方位知觉与其年龄相符，在熟悉的场所不迷路。
4.方位知觉好于同龄儿童，几乎无迷路错向。
5.能很快熟悉新的场所，从不迷路，
十二、关系判断（如大小、远近、轻重等）
1.对大小远近轻重等关系总是做出不正确的判断。
2.对关系差异明显的对象能作出初步判断。
3.一般能作出与其年龄相符的判断。
4.能作出正确的判断，但用于新情况差一点。
5.即使对新情况新问题新场所也常能作出正确的判断。"
十三、位置感
1.分不清前后左右，总是弄错方向。
2.分辩左右较差，时常弄错方向。
3.位置判断与其年龄相符，能分辨左右和东南西北。
4.方位感良好，很少弄错方向。
5.方位感很好，能迅速准确地判断方向。"
十四、一般运动（如走、跑、跳。爬。攀登等）
1.动作非常笨拙，不协调，难以掌握体育课学习的运动技巧。
2.运动协调性不如同龄儿童，不灵活，掌握运动技巧较差。
3.动作协调性与其年龄相符。
4.运动协调性高于同龄儿童，运动技能掌握较好
5.运动技能熟练。
十五、平衡能力
1.运动非常笨拙，经常跌倒或磕磕碰碰。
2.身体平衡性差，容易跌倒。
3.身体平衡能力与其年龄相符。
4.身体平衡能力高于同龄儿童，平衡技能良好。
5.身体平衡能力很出色。"
十六、手灵活能性（如使用筷子、手工、写字、绘画、持球等）
1.手指动作非常笨拙
2.手指动作较同龄儿童差，不大灵活。
3.手指灵活性与其年龄相符。
4.手指灵活性好于同龄儿童。
5手指动作非常灵活，能熟练操作手中物体
十七、班级内的协调性
1.常在班级捣乱，没有耐性，不能控制个人行为。
2.喜欢出风头和吸引别人注意，缺乏耐性。
3.同学关系融洽度与其年龄相符，能控制自己的行为，有耐心。
4.同学关系融洽度优于同龄儿童，自控能力较强
5.同学关系非常好，不用吩咐也能自控并协调周围关系。"
十八、注意力
1.注意力完全不能集中。
2.上课听讲困难，经常分心或走神。
3.注意力状况与其年龄相符，能保持一定的注意力。
4.注意力较同龄儿童好，能较长时间注意听讲。
5.能保持较长时间注意力，听讲效果好"
十九、调整顺序能力
1.做事无顺序，粗心大意，完全没有计划。
2.做事的顺序性较差，容易出错。
3.安排事物顺序的能力与其年龄相符，做事较用心。
4.安排事物顺序较同龄儿童好
5.安排事物的能力强，做事有始有终。"
二十、对新情况的适应性（如生日聚会、联欢、旅游、课程变更等）
1.很容易高度兴奋，不能控制自己，难以适应环境变化。
2.对新环境往往做出过度反应，有些忙乱。
3.适应环境的能力与其年龄相符，没有特殊困难。
4.较自信，能较快顺利地适应新环境
5.有独立性，适应性非常好，主动适应环境"
二十一、社会交往能力
1.别人不原与其交往，经常躲避他(她)
2.别人偶尔与其交往。
3.交往能力与其年龄相符:
4.别人较喜欢与他(她)交往:
5深受同学和伙伴的欢迎。
二十二、责任感
1.完全没有责任感，从不履行自己的责任。
2.躲避责任，推脱责任。
3.责任感程度与其年龄相符。
4.责任感比同龄儿童高，能接受并完成交待的任务
5.能积极主动承担任务和责任"
二十三、完成任务能力（如作业、值日、计划、大家商定的事情等）
1.即使别人帮助也不能完成。
2.在帮助并督促下吃力完成。
3.与其年龄相符，能较好地完成相应任务。
4.较同龄儿童好，无督促也能完成。
5.积极主动完成任务。
二十四、关心他人
1.无视他人的情绪和反应，言行一向粗暴、霸道。
2.做事无视同学们的情绪，偏于我行我素。
3.关心他人的状况与其年龄相符，偶有不适当行为。
4.比同龄儿童较多关心他人，很少做与社会规范不符的事情。
5.经常关心他人，从不做违背社会规范的事情。
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