花儿朵朵心理公益咨询预约登记表

        此报名问卷所有信息严格保密，仅用于心理咨询安排！
1. 基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
紧急联系人/监护人姓名：
紧急联系人/监护人联络方式：
现住址：
2. 参与咨询的主要对象为
3. 咨询者就读学校及班级
4. 婚姻状况
5. 与父母关系
6. 配偶姓名
7. 与配偶关系
8. 子女姓名（多胎家庭任选一个）
9. 与子女关系
10.

有无既往疾病史（严重身体、心理、精神等疾病史）：

11.

有无接受过心理咨询、精神诊断或治疗的机构：

12.

目前或曾经有无服用过心理或精神健康方面药物：

13. 预约时间
请选择
14. 是否首次预约
15. 预约情况
16. 咨询形式
17. 一起参与咨询成员的年龄分别是
18. 您想要咨询的问题是：
19. 心理困扰（问题产生的时间节点，如：寒假、暑假、开学前后，考试前后等。以及请大致描述最近一年内和早期的重大事件对您造成的心理困扰）
20. 对生活、工作、学习、身体和情绪状态的影响
21. 咨询期待（期待咨询在哪方面帮到您？）
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