您好！本问卷用于《德阳市无偿献血管理实施条例》前期调研，采取匿名方式填写，所填信息仅用于统计分析和制度研究。请根据您的真实情况作答。
问卷编号：____________ 填写日期：______年____月____日 所在区（市、县）：________________
请在选择项前的方框内打“√”；需要补充说明的，请填写在横线上。
3.您近3年的献血情况
（单选，请在相应选项前打“√”）
4.您通常通过何种方式参与献血
（可多选，请在相应选项前打“√”）
5.请评价您的献血服务体验：预约或现场引导、健康检查解释、医务服务态度、隐私保护、献后回访与提醒
请在每一项对应的评价栏内打“√”。
6.您是否了解或使用过以下事项：电子献血记录、国家表彰奖励、志愿服务奖励、用血费用减免或返还政策
7.您本人或符合条件亲属是否有过临床用血并申请相关费用减免或返还
8.您曾遇到的主要问题是什么
9.您更希望德阳市优先完善哪些制度
10.您对“跨地区共享献血记录、但同时加强个人信息保护”的看法
11.您认为德阳市地方制度最需要写明哪些内容
12.请留下您对提高复献率和提升献血体验的建议
感谢您的参与！