老年人服务需求与“时间银行”互助养老需求调查问卷(改)
尊敬的老年朋友:您好!我们是湖北医药学院“时”光医伴社会实践队。本次问卷旨在了解老年人的健康需求、生活需求、反诈需求、精神文化需求以及对时间银行互助养老的真实想法。问卷匿名填写,仅用于社会实践调研与课题研究,感谢您的配合!
1. 请填写采访您的志愿者姓名
2. 您的文化程度?
A. 文盲/不识字
B. 小学
C. 初中及以上
3. 您目前居住状态?
A. 独居(一人居住)
B. 夫妻同住
C. 与子女同住
D.其他
4. 您是否属于空巢老人(子女长期在外)?
A. 是
B. 否
5. 您身体自理情况?
A. 完全自理
B. 基本自理,偶尔需要帮助
C. 行动不便、需要较多照顾
6. 您是否患有慢性疾病?(可多选)
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 骨关节疾病
D. 心脑血管疾病
E. 肿瘤/癌症康复史
F. 无慢性病
7. 您平时是否存在口腔问题?
A. 经常牙疼、牙龈出血
B. 有缺牙、假牙不适
C. 口腔干涩、吃东西费力
D. 基本无口腔问题
8. 您是否需要志愿者提供免费口腔检查、护牙科普、假牙养护指导?
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
9. 您平时测量血压、血糖的频率?
A. 经常监测
B. 偶尔监测
C. 很少监测
D. 从不监测
10. 您是否需要志愿者定期上门测血压、血糖、建立健康台账?
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
11. 您是否存在看不懂、吃不准药物的情况?
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 几乎没有
12. 您是否需要合理用药指导、慢病科普服务?
A. 非常需要
B. 需要
C. 不需要
13. 您是否希望学习跌倒、心梗、噎食等居家急救知识?
A. 非常希望
B. 希望
C. 无所谓
D. 不希望
14. 您在生活中是否接触过养老诈骗、保健品骗局、陌生电话诈骗?
A. 遇到过
B. 听说过身边人遇到
C. 从未接触
15. 您对手机陌生链接、陌生来电的辨别能力?
A. 完全不会分辨
B. 不太会分辨
C. 基本可以分辨
D.完全可以辨别
16. 您是否需要反诈科普、养老防骗宣讲、手把手反诈教学?
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
17. 您日常生活中是否存在以下困难?
A.不会使用智能手机缴费、挂号、查医保
B.买菜、买药出行不便
C.庭院卫生、家务整理吃力
D.办理医保、养老手续不懂流程
E.无生活困难
18. 您是否需要志愿者智能助老、手机教学服务?
A.非常需要
B.需要
C.不需要
19. 您是否需要上门打扫、简单维修、代购代办、陪同就医等便民服务?
A. 非常需要
B. 需要
C. 偶尔需要
D. 不需要
20. 您平时是否会感到孤单、情绪低落?
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
D. 从不
21. 您是否需要志愿者上门谈心陪伴、聊天解闷、读报讲故事?
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
22. 若身患慢病、重病,您是否会焦虑、失眠、害怕生病?
A. 明显会
B. 偶尔会
C. 基本不会
23. 您是否愿意接受情绪疏导、放松训练、心理陪伴服务?
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 无所谓
D. 不愿意
24. 您喜欢哪些乡村精神文化活动?(可多选)
A. 红歌、老歌传唱
B. 手工、画画、简单趣味活动
C. 听故事、怀旧分享
D. 棋牌、猜谜益智活动
E. 文艺表演、观影活动
25. 您是否愿意了解积极正向的生命教育、老年心态科普?
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 不愿意
26. 康复期间您最需要的帮助是?(可多选)
A. 居家饮食、康复运动指导
B. 心理安慰、情绪疏导
C. 正规就医科普、防偏方诈骗
D. 日常陪伴关怀
27. 您是否听说过“时间银行互助养老”?
A. 听过,了解
B. 听过,不了解
C. 从未听过
28. 您是否理解“现在帮别人服务、以后自己可以兑换别人照顾”的模式?
A. 完全理解
B. 大致理解
C. 不理解
29. 如果有大学生志愿者为您服务,时长存入《时光存折》,您是否愿意参与?
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 观望
D. 不愿意
30. 未来您最希望兑换哪些互助服务?(可多选)
A.口腔检查,健康科普
B.测血压血糖、慢病随访
C.反诈安全科普
D.上门陪伴聊天、心理安抚
E.生活跑腿、代办、家务帮助
F.文艺活动、文化陪伴
31. 您是否愿意自己也参与互助,帮助村里高龄老人,积攒服务时长?
A. 非常愿意
B.愿意
C.看情况
D.不愿意
32. 您认为乡村“时间银行”最需要改进的地方?(开放题)___
问卷到此结束,再次感谢您的支持!
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