数字计划方案能量棒首批「焕新体验官」申请表
感谢您关注数字计划方案能量棒。为了帮助更多人体验科学体重管理方式,数字计划现招募首批10名焕新体验官。体验期间,您将获得:✅ 数字计划方案能量棒8天体验装✅ 营养师基础体重管理建议✅ 产品体验跟踪指导。由于体验名额有限,我们将根据个人身体情况、体重管理需求及体验配合度进行筛选,请您如实填写以下申请信息。
1. 您的姓名
2. 您的微信号
3. 您的推荐人(请填写代理微信昵称)
4. 您的性别
男
女
5. 您的年龄
6. 您的身高(单位:cm)
7. 您的当前体重(单位:kg/公斤)
8. 您当前希望改善的方向
体重下降
腰腹围度改善
饮食习惯调整
身体状态改善
产后体型恢复
运动塑形
其他
健康情况筛查(重要)
为保障体验安全,如存在以下特殊情况,请提前说明。部分情况可能暂不适合参与本次体验。(请如实填写,如隐瞒情况造成的后果需自行承担)
9. 以下情况您是否存在
孕期
哺乳期
备孕期
子宫相关疾病
男性70岁以上
女性65岁以上
12岁以下儿童
12岁以上未初潮女性
恶性肿瘤疾病史(无论是否治愈)
正在接受重大疾病治疗
脑梗/脑卒中病史
充血性心力衰竭
心脏疾病史
冠心病史
动脉粥样硬化
动脉斑块形成
Ⅰ型糖尿病
Ⅱ型糖尿病且使用较高剂量胰岛素
三级高血压(高压≥180或低压≥110)
肾炎
先天性肾功能异常
肾功能不全
肾脏疾病
肝功能不全
肝硬化
大三阳
紫癜
红斑狼疮
荨麻疹发作期
胃溃疡急性发作期
急性肠炎发作期
急性胰腺炎
甲亢
T3/T4异常
地中海贫血
哮喘发作期
胰岛素抵抗
家族糖尿病史
糖尿病前期
其他情况
以上均无
10. 您过去是否尝试过减脂
从未尝试
尝试过1-2次
尝试过多次
11. 您曾经尝试过哪些减脂方式
控制饮食
运动减脂
代餐产品
减脂训练营
药物或其他方式
其他
12. 过去减脂没有长期坚持的主要原因
容易饿,坚持困难
工作生活忙,没有时间管理饮食
不知道如何科学搭配营养
体重容易反弹
缺少专业指导
效果不明显
其他
13. 您的日常饮食情况
三餐规律,但容易吃多
经常外卖
经常晚餐过量
喜欢甜食、零食
饮食比较健康
14. 您的日常运动情况
基本不运动
偶尔运动
每周规律运动
15. 您的平均睡眠时间
少于6小时
6-8小时
8小时以上
16. 您目前职业
企业管理者 / 创业者
公司职员 / 白领
教师 / 医护 / 公职人员
销售 / 服务行业
自媒体 / 内容创作者
宝妈 / 家庭管理者
自由职业者
其他
17. 8天体验期间,您是否愿意完成以下内容
按要求使用产品
配合营养师指导
提交体验反馈
记录身体变化
拍摄减重前后身体变化照片(可不露脸)
18. 如果体验效果达到预期,您会如何选择
愿意继续长期健康管理
会根据体验效果考虑
暂时只想体验
19. 如果8天后效果达到预期,您愿意分享给身边朋友吗
愿意
看体验效果
暂时不会
20. 体验结束后,公司可能会制作匿名体验案例展示,仅展示年龄区间、身体变化和使用感受,不会公开您的私人信息,您是否同意?
同意
不同意
关闭
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