2026年7月-2027年6月玉龙社区党群服务中心老年人需求调查问卷

编号：

尊敬的玉龙社区居民朋友：

您好！我们是玉龙社区党群服务中心的社工，此次开展社区问卷调查，以期更加深入地了解本社区居民的情况及需求，为更好地为社区居民提供具有针对性的社区服务，请您支持与配合。

此调查问卷为不记名，我们将遵循保密原则，您的答案无对错好坏之分，请您放心填写！

本次问卷题目如无特别说明皆为单选，请您在合适的选项上打“√”。部分题目为多选题，您可以选择两个以上的选项，部分选项后面划横线，请您根据实际情况在横线部分
第一部分:个人基本信息
1. A1、您的性别:
2. A2、您的年龄 岁
3. A3、您现在是跟谁住一起?（可多选）​
4. A4、您的经济主要来源?（可多选）​
5. A5、您觉得自己的收入:​
6. A6、您目前参加以下哪些医疗保障?（可多选）
第二部分:健康情况
7. B1、您目前的生活自理能力?​
8. B2、您平时到医院检查身体的频率?​
9. B3、您认为下列哪种情况对老年人生活影响最大?​
10. B4、您对自己身体健康指标的了解程度?​
11. B5、若您患有类风湿性关节炎或风湿性关节炎，症状出现的频率是?​
第三部分:类风湿慢性病深化服务情况
12. C1、针对类风湿关节炎慢病管理知识活动，您最希望参与哪些?（可多选）
13. C2、围绕关节功能康复，您愿意参与哪些训练活动?（可多选）
14. C3、在心理支持与病友互助方面，您愿意参加的活动是?（可多选）​
15. C4、日常生活适配支持类活动，您有哪些需求?（可多选）
16. C5、对抗类风湿关节炎过程中，您希望社区提供哪些支持?（可多选）
第四部分:志愿者服务
17. D1、您愿意参加什么类型的志愿服务?（限选 3 项）
18. D2、您希望参加志愿服务的时间是?（可多选）​
19. D3、您对我们社区党群服务中心服务有哪些意见和建议?

您是否愿意留下姓名及联系方法，方便我们将有关讯息发给您

20. 姓名:_____________________ 联系方法: _____________________
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