大罗沙村老年人残疾人领域需求调查问卷
非常感谢您配合我们参与本次需求调查。我们是东莞市同德社会工作服务中心驻大罗沙村社综社工。为了解村居民的基本生活情况,更好地为大家提供服务,特进行此次需求调查。您只需要根据自己的实际情况,在每个问题所给出的几个答案中选一个或者多个合适的答案打“√”,或者在横线中填写。本次调查答案无对错之分,请您不必有任何顾虑。
一、基本资料
1. 您的性别
男
女
2. 你的户籍是
本地居民
外地居民
3. 您是否持有残疾人证
是
否
不愿回答
4. 您的年龄是
15-60岁
60-69岁
70-79岁
80岁以上
5. 现在和您一起居住的家庭成员有哪些
独居
配偶
子女
其他
6. 您的生活自理能力
基本能自理
部分需要协助
完全需要协助
7. 请问你目前的健康状况如何
身体健康
患有慢性疾病
身体残疾
其他
二、生活情况
8. 您平时一般会做什么
看电视或听广播
锻炼、散步
与朋友或家人聊天
读书看报
买菜做饭、照顾小孩
唱歌/跳舞
养生膳食
其他
9. 最近您在生活中遇到哪些困扰
身体健康问题
经济压力
朋辈、家庭等人际交往问题
起居生活无人照料
缺乏休闲娱乐安排
心理孤独
食品药品安全问题
居家安全问题
无困难
其他
三、服务需求
10. 在生活、健康服务方面,您希望参与以下哪些服务
义诊(测量血压)
健康知识讲座
居家安全(防诈、防跌等)知识学习
探访走访关爱活动
11. 在休闲娱乐方面,您希望参与以下哪些服务
手工兴趣活动(艾草锤、足疗包等)
文化体育娱乐活动(书法绘画、运动会等)
村康乐活动(茶话会、游园会活动等)
提供情绪疏导与心理健康咨询服务
其他
12. 您希望活动在什么时间开展
周一到周五上午
周一到周五下午
周末上午
周末下午
四、村层面需求
13. 您希望村向居民提供哪些便民服务
政策宣传推广及咨询服务
青少年周末学堂
节日类庆祝活动
困难群众帮扶服务
观看公益电影
美丽庭院建设
其他
14. 您是否打算继续参与大罗沙村社综志愿服务
打算继续参与
暂时不确定,视情况而定
不打算继续参与
15. 近一年内,您参加过大罗沙村社综开展的活动中,志愿服务次数是
0次
1-5次
6-9次
10次及以上
16. 您希望社工可以提供什么志愿类型的服务
志愿者培训服务
志愿者实践服务
志愿者宣传服务
志愿者团建服务
其他
17. 您对社工服务有哪些方面的意见建议
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