《基于大荔县村民中老年人康复需求调查问卷》

尊敬的受访者：
您好！本次调查旨在了解农村中老年群众康复服务实际需求与现状，优化康复服务供给，特开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，数据仅用于研究分析，所有信息严格保密，请您根据实际情况如实填写。看不懂的地方可让调研员讲解，感谢您配合！
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
4. 您每月个人稳定收入（养老金 / 务工 / 子女补贴等）
5. 您的医保类型
6. 日常居住照料情况（单选）
7. 身高 m
8. 体重 Kg
9. 握力 Kg
10. 您目前身体状况（可多选）
11. 您主要长期患病种类（可多选）
12. 患病时长
13. 是否有以下表现
14. 简易 ADL 日常生活能力评估（调研员现场打分）
15. 吃饭
16. 穿衣洗漱
17. 如厕大小便
18. 室内起身、走动
19. 洗澡
20. 您对康复治疗的了解程度
21. 获取康复相关知识渠道（可多选；选 “从未了解” 则不可勾选其他项）
22. 您平时是否坚持锻炼
23. 您生病或受伤后，您是否接受过专业康复治疗
24. 您接受康复治疗的地点
25. 肢体功能恢复训练（单选）
26. 腰腿疼痛理疗、按摩服务（单选）
27. 慢病体检健康科普宣讲（单选）
28. 康复师一对一指导锻炼（单选）
29. 居家专属康复训练方案（单选）
30. 辅具适配评估、使用教学（单选）
31. 心理疏导、情绪陪伴（单选）
32. 病友康复交流、互助活动（单选）
33. 文娱休闲、兴趣活动（单选）
34. 日常照护（起身、如厕、洗澡协助）（单选）
35. 您目前接受康复服务的地点（从未做过康复请勾选 “未接受过康复”，单选）
36. 您心中未来最期望的康复地点（单选）
37. 选择康复地点时您最看重哪些条件（可多选）
38. 阻碍您接受康复服务的困难（可多选）
39. 您每月最多能承担的康复相关花费
40. 单次上门康复可接受最高价格
41. 您是否使用过康复辅助器具？
42. 若您有需要您更倾向通过哪种渠道获取需要的辅具
43. 您对康复服务的期望
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