心理咨询预约登记表

16岁以上可以独立填写，16岁以下由监护人协助填写

1. 您的真实姓名或其他方便的称呼

2. 性别

3. 学历

研究生以上本科专科高中初中以下

4. 身体疾病（没有请填写无）

5. 家族有无精神类疾病史，包括：抑郁症、焦虑症、强迫症等

是否其他

6. 请输入您的出生日期：

7. 所在城市

8. 职业情况

全职兼职自由职业找工作中无业在校学生其他

9. 咨询意愿

职业生涯亲密关系个人成长亲子关系儿童心理咨询青少年心理咨询人际关系压力管理情绪管理婚姻家庭其他

10. 请简单描述您需要咨询的情况/面对的问题

11. 当前心理状况持续的时间

3个月内3-6个月6个月以上其他

12. 当前心理状态对您的正常工作、学习、生活、人际关系的影响程度

轻微中度严重

13. 可否自行缓解

可以部分可以不可以

14. 联系方式

请添加客服微信

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