进才繁荣实验中学初三(5)班暑期家访学生家庭情况调查问卷
尊敬的各位家长:
您好!初三是孩子初中学习中最关键的一年,为全面了解每位学生的家庭成长环境、学习状态、性格特点,搭建高效的家校沟通桥梁,精准助力孩子初三的成长,本次新学期家访特开展家庭情况调研。问卷信息仅用于班级教育管理、家校沟通,严格保密,绝不外泄。请您根据实际情况如实填写,感谢您的配合与支持!
1. 学生姓名
2. 性别
男
女
3. 详细家庭住址(精确到门牌号)
4. 常住家庭成员
父母同住
单亲陪伴
祖辈陪伴
三代同堂
重组家庭
其他
5. 家庭主要监护人(写与孩子关系,如:父亲):____________
电话:__________________
其他监护人:____________
电话:__________________
6. 方便家访的时间
周末
周一到周五
其他
7. 家长最高学历
小学
初中
高中/中专
大专
本科
硕士
博士
8. 家长职业
父亲:___________________________
母亲:___________________________
9. 日常陪伴孩子时长:
全天陪伴
下班后晚间陪伴
仅周末陪伴
长期无人陪伴
10. 孩子是否有独立书房/书桌?
有
无
11. 家庭教育氛围
民主沟通、氛围融洽
管教严格、偏严肃
宽松自由、较少约束
沟通较少
12. 是否重视孩子初三学业及升学规划?
非常重视
一般
顺其自然
13. 孩子初二阶段整体学习基础
优秀
中等偏上
中等
薄弱
14. 孩子优势学科:____________
薄弱短板学科:____________
15. 孩子日常是否主动完成作业?
完全自主
需要督促
经常拖延
16. 孩子对待初三升学的态度
主动上进、有目标
心态平稳、跟随节奏
消极懈怠、无动力
17. 孩子性格特点
开朗外向
文静内向
慢热腼腆
独立要强
自卑敏感
叛逆倔强
其他
18. 是否善于和同学老师沟通?
善于沟通
被动社交
孤僻寡言
19. 是否存在失眠、焦虑、厌学、情绪低落等情况?
无
偶尔
经常
20. 是否沉迷手机、平板、游戏、短视频?
无
轻微
比较严重
21. 兴趣爱好/特长:
22. 有无过敏史、慢性疾病:
23. 家长希望老师重点关注孩子的哪些方面?(可多选)
学习成绩提升
学习习惯纠正
心态情绪疏导
人际交往问题
纪律行为管理
自信心培养
升学规划指导
其他
24. 家庭教育中遇到的最大困惑:
25. 对班级管理、老师教学、家校工作的建议与期待:
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