西部计划志愿者家庭成员情况调查表
【问卷说明】您好！本表为西部计划志愿者备案专用表格，请由志愿者父亲/母亲如实填写，信息严格保密，仅用于日常管理与应急联络，感谢您的配合！
1. 1. 志愿者姓名单行文本
2. 2. 志愿者服务地（XX省XX县）单行文本
3. 3. 志愿者服务专项
单选
基础教育
乡村振兴
支医
基层青年工作
社会治理
其他
4. 4. 填表人姓名单行文本
5. 5. 填表人与志愿者关系
单选
父亲
母亲
其他监护人
6. 6. 家长联系电话单行文本
7. 7. 家庭详细居住地址单行文本
8. 8. 家庭户籍类型
单选
农村户籍
城镇户籍
9. 9. 家庭主要经济来源
单选
务农
外出务工
企事业单位固定工资
个体经营
其他
10. 10. 家庭经济状况
单选
良好
一般
困难
11. 11. 家庭是否有重大疾病、特殊困难情况
单选
无
有
12. 12. 如有特殊困难，请简要说明（选填）
单行文本
选填
13. 13. 您是否支持子女参加西部计划基层服务
单选
非常支持
尊重子女本人选择
有所顾虑
不支持
14. 14. 您对子女参与服务的主要顾虑
多选
离家较远，担心生活条件与人身安全
基层工作压力大，担心身心劳累
担心服务期满优惠政策落实不到位
担心影响升学、就业、婚恋规划
无任何顾虑
其他
15. 15. 家庭能否持续支持子女完成服务期
单选
完全可以
基本可以
比较吃力
16. 16. 家庭第一紧急联系人姓名单行文本
17. 17. 第一紧急联系人电话单行文本
18. 18. 家庭第二紧急联系人姓名单行文本
19. 19. 第二紧急联系人电话单行文本
20. 20. 您对子女参与西部计划的期望、想法及建议（选填）
多行文本
选填
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