干预患者调查问卷

尊敬的患者朋友:
        您好!首先非常感谢您在闲暇之余阅读这份问卷。
        本人为郑州大学第一附属医院护理学研究生,现正在进行一项学术性研究。本研究拟探究《基于FCEM模型的慢性心力衰竭患者家庭照护者照护能力干预方案的应用》,协助医疗工作者通过相关干预提高家庭照护者照护能力,减轻其照护负担,提高患者生活质量,并促进家庭成员间情感关系质量与亲密度的改善。
        本研究中所有问卷采用匿名方式,请您根据自身的实际情况耐心填写,如果您对调查的问题有任何不明白的地方,请您随时告知本研究者。非常感谢您在百忙之中给予的支持和帮助,谨此献上最诚挚的谢意,祝您早日康复!
附件A:患者一般情况调查表
1. 年龄(岁)
2. 住院号
3. 性别
4. 居住地
5. 婚姻状况
6. 文化程度
7. 职业
8. 医疗付费方式
9. 心功能分级
10. 合并基础疾病
11. 病程
12. 是否存在器械治疗
13. 体重(kg)
14. 6分钟步行实验距离(米)
附件B:中文版Memorial心力衰竭症状评估量表
     下面列举了一些症状,仔细阅读每一个症状。如果过去7天出现这样的症状表现,请选择“是”并评价您出现的所有症状的频率、严重程度以及给您带来的困扰程度;如果没有该症状,请选择“否”。
15. 过去7天,您是否很难集中注意力?
16. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
很难集中注意力
17. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
很难集中注意力
18. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
很难集中注意力
19. 过去7天,您是否胸痛?
20. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
胸痛
21. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
胸痛
22. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
胸痛
23. 过去七天,您是否有其他部位疼痛?
24. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
其他部位疼痛
25. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
其他部位疼痛
26. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
其他部位疼痛
27. 过去七天,您是否咳嗽?
28. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
咳嗽
29. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
咳嗽
30. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
咳嗽
31. 过去7天,您是否感觉紧张?
32. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
感觉紧张
33. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
感觉紧张
34. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
感觉紧张
35. 过去7天,您是否口干?
36. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
口干
37. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
口干
38. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
口干
39. 最近7天,您是否恶心?
40. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
恶心
41. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
恶心
42. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
恶心
43. 过去7天,您是否易困?
44. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
易困
45. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
易困
46. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
易困
47. 过去7天,您是否手脚麻木?
48. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
手脚麻木
49. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
手脚麻木
50. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
手脚麻木
51. 过去7天,您是否睡眠困难?
52. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
睡眠困难
53. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
睡眠困难
54. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
睡眠困难
55. 过去7天,您是否腹胀?
56. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
腹胀
57. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
腹胀
58. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
腹胀
59. 过去7天,您是否排尿异常?
60. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
排尿异常
61. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
排尿异常
62. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
排尿异常
63. 过去7天,您是否心悸?
64. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
心悸
65. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
心悸
66. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
心悸
67. 过去7天,您是否疲乏?
68. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
疲乏
69. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
疲乏
70. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
疲乏
71. 过去7天,您是否夜间睡眠憋醒?
72. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
夜间睡眠憋醒
73. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
夜间睡眠憋醒
74. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
夜间睡眠憋醒
75. 过去7天,您是否呕吐?
76. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
呕吐
77. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
呕吐
78. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
呕吐
79. 过去7天,您是否气短?
80. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
气短
81. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
气短
82. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
气短
83. 过去7天,您是否腹泻?
84. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
腹泻
85. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
腹泻
86. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
腹泻
87. 过去7天,您是否有哀伤感?
88. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
哀伤感
89. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
哀伤感
90. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
哀伤感
91. 过去7天,您是否出汗?
92. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
出汗
93. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
出汗
94. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
出汗
95. 过去7天,您是否忧虑?
96. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
忧虑
97. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
忧虑
98. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
忧虑
99. 过去7天,您是否性欲下降?
100. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
性欲下降
101. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
性欲下降
102. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
性欲下降
103. 过去7天,您是否皮肤瘙痒?
104. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
皮肤瘙痒
105. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
皮肤瘙痒
106. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
皮肤瘙痒
107. 过去7天,您是否缺乏食欲?
108. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
缺乏食欲
109. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
缺乏食欲
110. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
缺乏食欲
111. 过去7天,您是否头晕?
112. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
头晕
113. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
头晕
114. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
头晕
115. 过去7天,您是否易怒/易激惹?
116. 出现该症状的频率
  • 很少
  • 有时
  • 频繁
  • 一直存在
易怒/易激惹
117. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
易怒/易激惹
118. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
易怒/易激惹

     下面列出了6个症状,仔细阅读每个症状,如果过去7天出现这样的症状表现,请选择“是”并评价您出现的所有症状的严重程度以及给您带来的困扰程度;如果没有该症状,请选择“否”。

119. 过去7天,您是否出现饮食味道改变?
120. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
饮食味道改变
121. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
饮食味道改变
122. 过去7天,您是否出现体重下降?
123. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
体重下降
124. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
体重下降
125. 过去7天,您是否出现便秘?
126. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
便秘
127. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
便秘
128. 过去7天,您是否出现水肿?
129. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
水肿
130. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
水肿
131. 过去7天,您是否出现体重增加?
132. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
体重增加
133. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
体重增加
134. 过去7天,您是否出现平躺时呼吸困难?
135. 该症状的严重程度
  • 轻微
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
平躺时呼吸困难
136. 该症状给你带来多大困扰?
  • 完全没有
  • 少许
  • 一些
  • 很多
  • 非常多
平躺时呼吸困难

附件C:明尼苏达心力衰竭生活质量问卷

      以下各个问题描述的是目前疾病对您日常生活的影响情况,请按您的真实感受回答下列问题,谢谢您的合作。

137. 以下各个问题描述的是目前疾病对您日常生活的影响情况,按您的真实感受回答下列问题
  • 很轻微
  • 轻微
  • 稍明显
  • 明显
  • 很明显
引起您的踝关节、下肢等部位肿胀?
使您在白天也要坐下或躺下休息?
使您平地行走或爬楼梯有困难?
使您做家务或庭院工作有困难?
使您离家外出有困难?
使您夜晚不能很好睡眠?
使您难以与朋友或家庭成员正常交往或一起做事?
使您从事维持生计的工作有困难?
使您难于从事休闲娱乐活动、体育活动或业余爱好?
使您难于进行性生活?
使您饭量减少?
使您感觉气短?
使您感觉劳累、疲倦或没有精神?
使您入院治疗?
使您为接受医疗服务而花钱?
药物治疗导致您出现不良反应?
使您感觉自己是家庭或朋友的负担?
使您感觉生活失去了控制?
使您感觉忧虑?
使您难于集中注意力或记住事情?
使您感觉抑郁?
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