社区老年人服务需求调查问卷

您好!这是一份关于老年人服务需求的调查问卷，为了解您的服务需求，更好制定服务计划，至诚社会工作服务中心特组织开展本次老年人服务需求调查。您的回答将对本社区老年群体服务建设具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助。本次调查采取匿名形式，无标准答案，您可放心结合实际作答。衷心感谢您的支持和协助!祝您生活越来越好！深圳市龙岗区至诚社会工作服务中心
第一部分 基本信息
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您目前的居住情况
4. 您的文化程度
5. 您退休前的职业是
第二部分 生理健康状况
6. 您觉得您目前的身体健康状况是
7. 您在日常生活中遇到的最大困难是什么
8. 您是否患有慢性疾病
9. 如果您患有慢性疾病，请注明疾病名称
第三部分 心理健康状况
10. 您平时一天能跟几个人说上话（家人/邻居/朋友都可以）？
11. 您有没有经常一起下棋、跳广场舞、聊天的老伙伴？
12. 夜里会不会经常醒？
13. 出门会不会经常忘带钥匙、忘关煤气？
第四部分 社区老年服务需求
14. 请您对以下社区老年服务的现有情况和需求情况进行选择：
  • 目前已有该服务
  • 目前没有该服务
  • 不知道有没有该服务
  • 我需要该服务
  • 我不需要该服务
上门护理
上门看病或送药
老年饭桌或送餐服务
聊天解闷
老年人文体娱乐服务
陪同看病
帮助日常购物
康复治疗
法律援助
15. 您对社区老年服务还有其他哪些需求或建议，请补充说明
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