社区老年人脑健康促进行为调查问卷

  您好！本调查旨在了解社区老年人的脑健康促进行为及其相关因素，为制定有针对性的社区脑健康促进方案提供依据。问卷采取匿名方式，所有资料仅用于科研分析。
  问卷没有“对”或“错”的答案，请根据您目前的真实情况作答。除特别说明外，每题只选一个答案。预计完成时间约25～30分钟；如阅读或书写不便，可由经统一培训的调查员逐题询问并代为勾选。
  您可自愿决定是否参加，并可在任何时候停止填写，不会影响您获得的任何服务。继续填写即表示您已了解上述内容并同意参加本研究
1. 您的年龄（周岁）
2. 您的性别：
3. 您的最高文化程度：
4. 您的婚姻状况：
5. 您目前主要与谁共同居住？
6. 您目前的工作状态：
7. 您退休前或目前的主要职业：
8. 您的个人月收入约为：
9. 您的主要医疗保障：
10. 身高：______cm；体重：______kg（由调查员计算BMI：______kg/m²）
11. 您对自己目前总体健康状况的评价：
12.  您目前是否患有以下经医务人员诊断的慢性疾病？
13.  目前确诊慢性病数量：
14. 您目前每天规律服用的处方药物种类数：
15.  您的视力情况（佩戴眼镜后）：
16. 您的听力情况（使用助听器后）：
17. 过去12个月内您是否跌倒过？
18. 近1年您是否感觉自己的记忆力或思考能力较以前下降？
19.  您是否曾被医务人员诊断为轻度认知障碍或痴呆？（如诊断为痴呆，请由研究团队依据纳入排除标准处理）
20. 您的一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人被诊断为痴呆？
21. 您是否有照顾、接触或熟悉痴呆患者的经历？
22.  过去一年您是否接受过脑健康或痴呆预防相关健康教育？
23. 如接受过，主要来源是：
24. 您目前饮酒情况：
25.  您使用智能手机或互联网获取信息的频率：
26. 从您家步行约15分钟内可获得的社区资源包括：
27. 日常生活活动能力量表（ADL）
  • 自己完全可以做（1分）
  • 有些困难但能完成（2分）
  • 需要他人帮助（3分）
  • 根本不能做（4分）
上厕所
进食
穿脱衣服
梳洗/整理仪容
室内外行走
洗澡
使用电话
购物
准备饭菜
做家务
洗衣服
使用公共交通工具
按医嘱服药
管理钱财
28. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友？
29. 近一年来您：
30. 您与邻居的关系：
31. 您与同事（或原同事、社区熟人）的关系：
32. 您从下列家庭成员中得到的支持和照顾程度？
  • 无（1分）
  • 极少（2分）
  • 一般（3分）
  • 全力支持（4分）
配偶（恋人）
父母
子女
兄弟姐妹
其他家庭成员
33. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到经济支持和解决实际问题帮助的来源有：
34. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到安慰和关心的来源有：
35. 您遇到烦恼时的倾诉方式：
36. 您遇到烦恼时的求助方式：
37. 对于团体组织的活动（如党团组织、工会、社区老年协会、兴趣小组、志愿服务组织等），您：
38. 改变生活方式和健康行为以降低痴呆风险的动机量表（MCLHB-DRR）
  • 完全不同意
  • 大部分不同意
  • 不好说
  • 大部分同意
我患痴呆的几率很大
我感觉我将来患痴呆的几率很大
我将很有可能患痴呆
在未来10年之内，我将患痴呆
一想到痴呆，我就感到害怕
一想到痴呆，我的心跳就会加快
如果我患了痴呆，我的自我感受会发生变化一想到痴呆，我就感到厌恶
对我来说，如果患痴呆将会比患其他疾病更加严重
专家的信息和建议可能给我一些我从来没想过的东西，它们也许能降低我患痴呆的几率
改变生活方式和健康行为有助降低我患痴呆的几率
改变生活方式和健康行为能让我获得更多的好处
采取一个更健康的生活方式和行为有助于我预防痴呆
我太忙了，以至于没有时间来改变生活方式和健康习惯
我的经济条件不允许我改变生活方式和行为
家庭责任使我很难改变生活方式和行为
改变生活方式和行为方式会干扰我的日程安排
健忘（记忆力下降）让我认为我不得不改变生活方式和行为
有痴呆患病风险让我认为我不得不改变生活方式和行为
从媒体了解到更多关于痴呆的知识让我认为我不得不改变生活方式和行为
得知家人患有痴呆让我认为我不得不改变生活方式和行为
对我来说，没有任何东西比身体健康还重要我经常思考我的健康
我认为我不得不注意自己的健康
我关心我的健康我确信我能够改变生活方式和行为，因此我能降低痴呆的风险
我能够做点事情来降低患痴呆的风险
39. 降低痴呆风险的生活方式量表（DRRLS）
  • 从不
  • 有时
  • 经常
功能关注身体的任何异常症状
向健康专业人员咨询、讨论自己的健康问题通过互联网、看电视节目或阅读报纸、杂志、健康宣传手册等来获取健康信息
关注与自己身体状况相关的健康指标：如体重、血压、血糖或血脂水平
遵循一个制定好的运动计划
参加高强度活动（如骑车、慢跑、游泳，每周达到75分钟）
参加一些中强度活动（如快走、跳舞，每周达到150分钟）
每周至少2天进行力量训练（如举重、深蹲、仰卧起坐、俯卧撑）
每周至少有3天参加不同种类的体力活动或锻炼活动
参加创作艺术活动（如演奏乐器、书法、绘画）
每日读书写字（如阅读书籍、报纸、杂志、写日记）
每天至少吃300克新鲜蔬菜（相当于6棵手掌大小的青菜）
每天至少吃200克新鲜水果（相当于1个中等大小的苹果）
每日用粗粮和杂豆（糙米、红薯、燕麦、扁豆、黄豆）替代部分精白米面
每周吃新鲜鱼类至少280克（相当于掌心大小的鱼块6块）
每周吃坚果50～70克（相当于每天一把半瓜子或2～3个核桃）
吸烟
主动避免吸“二手烟”
很乐意称赞别人的成功
维持有意义的人际关系
乐于和好朋友在一起
自愿给别人关心、爱和温暖
在人际网络中得到人际支持
每天找一些时间放松自己
接受生活中自己不能改变的事情
用自己特定的方式缓解压力
自我安静，避免疲劳
感觉自己在积极的成长和变
相信自己的人生是有目标的
对未来充满期待
向自己人生的长期目标努力
知道生命中什么对自己重要
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