EAP驻场心理咨询预约登记问卷

欢迎您预约EAP驻场心理咨询，请您填写以下信息完成预约登记，我们会尽快为您安排咨询。

1. 咨询类型

驻场咨询

2. 请选择您偏好的预约咨询时间段：8月5日周三

9:00-9:50
10:00-10:50
11:00-11:50
14:00-14:50
15:00-15:50
16:00-16:50

3. 您所在的公司

4. 您的姓名

5. 您的性别

男女

6. 您的年龄

7. 您的手机号码

8. 您想咨询哪个相关主题

情感家庭个人成长人际关系子女教育职场压力生涯发展健康咨询性心理其他

9. 您是否正在接受或曾接受过精神科/心理医院的诊断和治疗

目前正在接受治疗曾经接受过治疗诊断过，但未接受治疗从未诊断过，也未接受过治疗

10. 目前您是否在服用精神科类药物

是否

11. 请填写您正在服用的药物名称

12. 您还希望咨询师了解什么相关信息

13. 请填写紧急联系人信息

紧急联系人姓名
紧急联系人电话

14. 我已了解预约须知，已阅读并同意EAP心理咨询知情同意书

同意

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