老年人中风预防健康管理需求调查问卷B
您好！本次问卷由海龙街社工开展，旨在了解老年人中风预防现状与健康服务需求，分为中风患病老人（防二次中风）、基础病老人（防首次中风）两类人群填写，所有信息严格保密，仅用于优化社区健康服务。问卷无对错之分，请根据您真实情况作答，感谢您的配合！
第一部分 基础信息
1、您属于哪一类人群?
A. 有中风病史（缺血性 / 出血性中风）
B. 患有高血压 / 糖尿病 / 高血脂等基础病，无中风史
2、若第 1 题选 A:您的中风类型
A. 缺血性中风
B. 出血性中风
3、若第 1 题选 A:中风确诊时长
A. 1 年以内
B. 1-3 年
C. 3-5 年
D. 5 年以上
4、若第 1 题选 B:您患有的基础病（可多选）
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 高血脂
D. 冠心病
E. 其他（请注明）
5、您的年龄
A. 60-69 岁
B. 70-79 岁
C. 80 岁及以上
6、居住情况
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 养老院居住
E.其他（请注明）
第二部分 B 组:基础病老人（预防首次中风）
一、基础病日常管理现状
7、基础病控制情况
A. 控制稳定，指标长期正常
B. 时好时坏，偶尔超标
C. 长期指标偏高，控制不佳
8、服药情况
A. 每日按时服药，从未漏服
B. 偶尔忘记吃药
C. 经常漏服 / 自行调整药量
D. 因副作用抵触服药
9、您存在漏服、自行调药的核心原因是?（单选）
A. 记性差，无定时提醒
B. 担心长期吃药伤身体
C. 指标稳定后擅自停药
D. 出门买药不方便
E. 能规律服药，不存在该问题
10、服药存在哪些困扰（可多选）
A. 不清楚药量、服用时间
B. 担心药物副作用
C. 缺少服药提醒
D. 购药出行不便
E. 无任何困扰
F.其他
11、身体指标监测习惯
A. 每天自行测血压 / 血糖并记录
B. 每周监测 2-3 次，偶尔记录
C. 很少监测，只体检时测一次
D. 从不监测
12、您不经常监测血压 / 血糖的主要原因?（可多选）
A. 没有家用测量仪器
B. 看不懂数值，测了也没用
C. 觉得监测麻烦，没时间
D. 认为身体无不适不用测
E. 有人定期帮我测量，无需自己操作
F. 我坚持定期监测，无上述问题
13、能否看懂血压、血糖数值是否正常?
A. 完全看懂
B. 略懂一点
C. 完全看不懂
14、日常生活方式
A. 严格遵循医生清淡饮食、规律运动要求
B. 部分遵守，偶尔大吃大喝、不运动
C. 基本不调整饮食、很少运动
二、中风预防认知与心态
15、是否知道高血压 / 糖尿病 / 高血脂会诱发中风?
A. 非常清楚，了解发病原理
B. 只知道有关系，但不清楚危害
C. 完全不知道二者相关
16、您了解哪些预防中风方法（可多选）
A. 控制三高指标
B. 清淡饮食、少盐少油
C. 规律轻度运动
D. 少生气、不熬夜
E. 戒烟限酒
F. 定期体检
G. 一无所知
17、日常会主动做哪些中风预防行为（可多选）
A. 定时监测三高指标
B. 控制饮食
C. 每日散步锻炼
D. 戒烟限酒
E. 定期体检
F. 几乎不采取措施
18、您很少开展中风预防相关管理的主要原因?（单选）
A. 不清楚三高会引发中风，重视度不足
B. 没有专业人员指导饮食、运动方案
C. 独居无人督促，容易松懈
D. 生活习惯多年难以改变
E. 坚持日常预防，不存在该问题
19、预防中风存在哪些困惑（可多选）
A. 不知道三高控制到多少才不会中风
B. 分不清哪些食物会升高指标
C. 不清楚适合自身的运动强度
D. 没人讲解专业健康知识
E. 无困惑
20、身边有人中风，是否会使您担忧自身患病?
A. 十分担心，经常焦虑
B. 略有担心，会主动注意保养
C. 完全不担心
三、社区健康管理服务需求
21、您希望社工提供哪些中风预防服务（可多选）
A. 三高与中风科普讲座
B. 上门指标监测
C. 服药、体检定时提醒
D. 饮食运动一对一指导
E. 监测数据解读
F. 慢病老人互助交流活动
G. 就医陪同、生活帮扶
H. 不需要服务
22、是否需要社工定期上门科普中风预防知识?
A. 非常需要
B. 偶尔需要
C. 不需要
23、是否愿意参加社区健康讲座、慢病交流活动?
A. 愿意，想多学习防病知识
B. 有空可以参加
C. 不愿意，不爱集体活动
24、生活困难（独居、出行不便等）是否影响您慢病管理?
A. 严重影响
B. 轻微影响
C. 无任何影响
25、您希望社工多久跟进一次您的健康状况?
A. 每周
B. 半月
C. 每月
D. 每季度
E. 有事再联系
26. 26、对社区中风预防健康服务的意见或建议:________（开放题）
第三部分 通用题目（所有受访者填写）
27、您更偏好哪种社区服务形式?
A. 上门一对一服务
B. 社区集中课堂活动
C. 电话 / 微信提醒咨询
D. 纸质宣传手册自学
28. 28、除中风预防相关健康服务外，您还有哪些生活、照料需求:________（开放题）
再次感谢您耐心完成本次问卷！后续社区将根据大家需求优化健康管理服务，若您有健康相关需求，可随时联系社区社工，祝您身体健康！
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