老年人中风预防健康管理需求调查问卷A
您好！本次问卷由海龙街社工开展，旨在了解老年人中风预防现状与健康服务需求，分为中风患病老人（防二次中风）、基础病老人（防首次中风）两类人群填写，所有信息严格保密，仅用于优化社区健康服务。问卷无对错之分，请根据您真实情况作答，感谢您的配合！
第一部分 基础信息
1、您属于哪一类人群?
A. 有中风病史（缺血性 / 出血性中风）
B. 患有高血压 / 糖尿病 / 高血脂等基础病，无中风史
2、若第 1 题选 A:您的中风类型
A. 缺血性中风
B. 出血性中风
3、若第 1 题选 A:中风确诊时长
A. 1 年以内
B. 1-3 年
C. 3-5 年
D. 5 年以上（请注明）
4、若第 1 题选 B:您患有的基础病（可多选）
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 高血脂
D. 冠心病
E. 其他
5、您的年龄
A. 60-69 岁
B. 70-79 岁
C. 80 岁及以上
6、居住情况
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 养老院居住
E.其他（请注明）
第二部分 A 组:中风病史老人（预防二次中风）
一、康复与慢病用药管理
7、中风后日常自理情况
A. 完全自理（穿衣、吃饭、散步无困难）
B. 轻度困难，可独立完成大部分活动
C. 中度困难，需家人部分协助
D. 重度困难，大部分行动依赖他人
8、服药情况
A. 每日按时服药，从未漏服
B. 偶尔忘记吃药
C. 经常漏服/自行减药、停药
D. 因药物副作用不愿坚持服药
9、您出现漏服、减药、停药的最主要原因是?（单选）
A. 记忆力差没人提醒
B. 自觉身体好转无需吃药
C. 药物副作用难受
D. 看不懂用药说明、不清楚剂量
E. 买药路途远、购药麻烦
F. 无以上情况，我一直按时服药
10、服药存在哪些困扰（可多选）
A. 不清楚正确药量
B. 担心药物副作用
C. 忘记服药无提醒
D. 看不懂药品说明书
E. 买药、取药不方便
F. 无任何困扰
11、复查情况
A. 遵医嘱定期复查
B. 身体不适才去复查
C. 很少复查、几乎不去医院
12、若您没有定期复查，主要原因是?（可多选）
A. 行动不便，出行就医困难
B. 认为没有不舒服就不用复查
C. 无人陪同就医
D. 不清楚复查重要性
E. 挂号排队流程繁琐
F. 我能做到定期复查，无此困扰
13、复查后能否听懂医生关于防二次中风的叮嘱?
A. 完全听懂并严格执行
B. 听懂一部分，很难做到
C. 听不懂，无人讲解
二、二次中风预防认知与行为
14、您清楚哪些因素会诱发二次中风?（可多选）
A. 高血压波动
B. 高血糖、高血脂
C. 重油重盐饮食
D. 熬夜、过度劳累
E. 情绪激动、生气
F. 缺乏运动
G. 烟酒刺激
H. 不清楚任何诱因
15、您日常会做哪些预防措施（可多选）
A. 每日监测血压 / 血糖
B. 清淡饮食，控盐控油
C. 坚持散步、轻度锻炼
D. 稳定情绪，少生气
E. 戒烟限酒
F. 定期体检
G. 基本不做任何预防
16、您难以长期坚持中风预防行为的首要根源是?（单选）
A. 缺乏专业指导，不知道怎么做
B. 自控力差，饮食运动难以约束自己
C. 独居缺少家人、社工监督
D. 身体机能差，无力开展运动
E. 不重视，觉得再次中风概率低
F. 无困难，能长期坚持各项预防
17、预防二次中风过程中最大难点（可多选）
A. 不知道适合自己的饮食方案
B. 不会科学锻炼
C. 很难管住嘴、迈开腿
D. 不会监测指标
E. 没人监督，容易松懈
F. 无明显困难
18、是否时常担心再次中风?
A. 非常担心，影响日常心情睡眠
B. 偶尔担心，但不影响生活
C. 几乎不担心
三、社区健康管理服务需求
19、您希望社区社工提供哪些中风预防服务（可多选）
A. 中风康复知识讲解
B. 居家康复动作指导
C. 上门 / 定点测血压血糖
D. 定时服药、复查提醒
E. 中风急救知识教学
F. 病友交流互助活动
G. 上门陪伴、代购、就医陪同
H. 不需要任何服务
20、是否需要社工帮您解读血压、血糖监测数值?
A. 非常需要
B. 偶尔需要
C. 不需要，自己能看懂
21、是否愿意参加社区中风康复老人交流活动?
A. 愿意，希望多交流经验
B. 无所谓，有空就参加
C. 不愿意，不想参与集体活动
22、中风后自理能力不足是否影响您中风预防管理?
A. 影响很大（无人照料或照料不足、就医不便等）
B. 有一点影响
C. 完全不影响
23、您期望社区社工多久对接一次您的健康情况?
A. 每周 1 次
B. 每半个月 1 次
C. 每月 1 次
D. 季度 1 次
E. 仅有需要时联系
24. 24、对社区健康服务有哪些建议:________（开放题）
第三部分 通用题目（所有受访者填写）
25、您更偏好哪种社区服务形式?
A. 上门一对一服务
B. 社区集中课堂活动
C. 电话 / 微信提醒咨询
D. 纸质宣传手册自学
26. 26、除中风预防相关健康服务外，您还有哪些生活、照料需求:________（开放题）
再次感谢您耐心完成本次问卷！后续社区将根据大家需求优化健康管理服务，若您有健康相关需求，可随时联系社区社工，祝您身体健康！
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