中山大学附属第一医院流行病学健康调查问卷

本研究由中山大学附属第一医院马晋平教授课题组开展,旨在了解全氟和多氟烷基物质、氯化石蜡等环境新污染物暴露与结直肠癌之间的关系,为相关疾病的预防和环境健康研究提供科学依据。问卷内容主要涉及您的基本情况、生活方式、饮食习惯及可能的环境暴露情况。
您的参与完全自愿,可拒绝回答任何不愿回答的问题,且不会影响您正常的诊疗或其他权益。研究人员将对您的个人资料和调查信息严格保密,所有资料均采用研究编号管理,仅用于经伦理审查批准的科学研究,研究结果将以汇总形式呈现,不会公开任何能够识别您个人身份的信息。感谢您的理解与配合。

填写说明:

1. 请按照您的真实情况填写。

2. 标注“单选”的题目只选一项,标注“可多选”的题目可以选择多项。

3. 如有疑问,请向调查员询问,不要自行猜测。

4. 题目选项勾选【其他】时,请在对应横线填写具体内容
1. 您的姓名:_________ 
   

2. 您的出生日期(年-月)
3. 您的性别
4. 您的民族
请选择
5. 请注明您的民族
6. 您的婚姻状况
7. 您的最高学历
请选择
8. 您的职业:
9. 家庭常住人口数
10. 过去12个月家庭税后总收入
11. 您的身高(cm)
12. 当前体重(kg)
13. 目前常住地
14. 在该区(县)连续居住年数
15. 最主要的日常饮水来源
16. 通常每天直接饮水约几杯(1杯约250 mL)
17. 家中净水设备
18. 家中净水设备使用年数
19. 在主要常住地居住期间,您是否知道住所附近存在下列设施?(可多选)
20. 距离最近的上述设施约有多远
21. 您是否从事过可能接触全氟和多氟烷基物质(PFAS)或其他环境新污染物的工作?
22. 具体工作类型(可多选)
23. 请注明其他工作
24. 一个月内,您曾有以下行为的频率是?
  • 从不/几乎从不
  • 每月1-3次
  • 每周1-2次
  • 每周3-6次
  • 每天/几乎每天
食用不粘锅烹调的饭菜
食用防油纸袋、纸盒包装的外卖或快餐(如炸鸡、薯条、披萨、糕点)
25. 五年内是否曾给衣物、鞋、沙发、汽车座椅或地毯使用防水或防污喷剂?
26. 一年内的常见膳食频率
  • <1次/月
  • 1-3次/月
  • 1-2次/周
  • 3-6次/周
  • ≥1次/日
鱼类及海鲜
禽肉
鸡蛋
牛奶
酸奶、奶酪等其他发酵乳制品
红肉(猪、牛、羊肉)
加工肉制品(香肠、火腿、腊肉、培根等)
腌制或盐渍蔬菜(咸菜、榨菜、腌萝卜、泡菜等)
中式咸鱼或盐腌鱼类
深绿色叶菜(如菠菜、油菜、空心菜、芥蓝、茼蒿、苋菜等)
其他新鲜蔬菜(如白菜、菜花、西兰花、番茄、黄瓜、青椒、菌菇等)不包括土豆、红薯、芋头、山药等淀粉较多的食物
发酵豆制品(腐乳、豆豉、纳豆等)
新鲜水果
全谷物、粗粮和豆类
油炸或高脂食品
纸袋/纸盒包装的外卖、快餐
27. 目前是否吸烟?
28. 戒烟时间:戒烟___年___个月
29. 请填写您的吸烟情况
开始吸烟年龄(岁)
吸烟期间平均每日吸烟支数
累计吸烟年数
30. 饮酒情况
31. 已戒酒年数
32. 饮酒详情:每周饮酒___天;持续___年;每次约:白酒___两 / 啤酒___瓶(罐) / 葡萄酒___杯 / 其他___
33. 一年内,您的日常工作或家务活动通常属于
34. 一年内,您通常的业余运动为:
中等强度(快走、骑车、广场舞等):每周_________天,每次_________分钟;
较高强度(跑步、球类、游泳等):每周_________天,每次___________分钟;
平均每天坐着约___________小时
35. 医生是否诊断过以下疾病?(可多选)
36. 请注明其他癌症
37. 是否规律使用以下药物累计≥6个月?(可多选)
38. 请注明其他药物
39. 是否接受过结直肠癌筛查?
40. 最近结肠镜检查年份
41. 结肠镜结果
42. 请注明其他筛查方式
43. 一级亲属(父母、兄弟姐妹、子女)是否患过结直肠癌?
44. 亲属关系:___;确诊年龄:___岁
45. 一级亲属是否患过其他癌症?
46. 癌症类型:___;亲属关系:___
47. 您通常献血或献血浆的频率是
以下问题由女性填写
48. 月经状态(仍有月经/绝经,如绝经请填写绝经年龄):___岁;怀孕次数:___次;分娩次数:___次;累计哺乳:___个月;是否做过子宫/卵巢切除(是/否,若是请注明):___
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