宝宝健康调查问卷7.30

亲爱的家长：

您好！我们衷心祝贺宝宝的诞生。为持续守护宝宝健康成长，优化儿童保健服务模式，受武威市科技局支持，兰州大学公共卫生学院联合武威市人民医院正在开展“武威健康孕婴计划”产后随访工作。该计划对宝宝的生长发育及健康状况进行调查，了解影响婴幼儿成长的相关因素，为您和家庭提供必要的咨询和服务，进一步优化武威市妇幼保健服务模式。

这份问卷根据宝宝可能遇到的健康状况设计，请根据实际情况回答，逐题填写，答案没有好坏对错之分。我们仅对问卷进行整体分析，不进行个体信息呈现，且对外绝对保密，请您放心填写。在此，非常感谢您和家人的支持与配合！


武威市人民医院

兰州大学公共卫生学院

第一部分 基本情况
1. 请输入您填写该问卷的日期
2. 母亲姓名
3. 分娩日期
4. 本次分娩的胎儿数
5. 4a 本次分娩的宝宝数量是___个
6. 5. 正在填写的问卷是本次分娩的第___个宝宝的情况
6.  宝宝姓名
7. 宝宝性别
8. 宝宝是在哪个医院出生的？
第二部分 宝宝出生至今经历
10.

1a 宝宝出生体重：______g

11. 1b 宝宝目前体重：___g；目前身长：___cm
2 宝宝出生时，是否发生新生儿感染？
3 宝宝出生时，是否发生黄疸？
以下是关于宝宝出生至今的疾病发生情况
4 宝宝出生至今是否发生以下疾病？
4a1 宝宝出生至今发生低血糖的时间是
4a2 宝宝出生至今是否因发生低血糖而住院？
4b1 宝宝出生至今发生黄疸的时间是
4b2 宝宝出生至今是否因发生黄疸而住院？
4c1 宝宝出生至今发生发热的时间是
4c2 宝宝出生至今是否因发热而住院？
4d1 宝宝出生至今发生腹胀/腹泻/便秘的时间是
4d2 宝宝出生至今是否因发生腹胀/腹泻/便秘而住院？
4e1 宝宝出生至今发生咳嗽/鼻塞/流涕/打喷嚏的时间是
4e2 宝宝出生至今是否因发生咳嗽/鼻塞/流涕/打喷嚏而住院？
以下内容是关于宝宝出生6个月以内的疾病发生情况
4 宝宝出生6个月以内是否发生以下疾病？
4a1 宝宝出生6个月以内发生低血糖的时间是
4a2 宝宝出生6个月以内是否因发生低血糖而住院？
4b1 宝宝出生6个月以内发生黄疸的时间是
4b2 宝宝出生6个月以内是否因发生黄疸而住院？
4c1 宝宝出生6个月以内发生发热的时间是
4c2 宝宝出生6个月以内是否因发热而住院？
4d1 宝宝出生6个月以内发生腹胀/腹泻/便秘的时间是
4d2 宝宝出生6个月以内是否因发生腹胀/腹泻/便秘而住院？
4e1 宝宝出生6个月以内发生咳嗽/鼻塞/流涕/打喷嚏的时间是
4e2 宝宝出生6个月以内是否因发生咳嗽/鼻塞/流涕/打喷嚏而住院？
以下内容是关于宝宝出生6个月以后的疾病发生情况
5 宝宝出生6个月以后是否发生以下疾病？
5a1 宝宝出生6个月以后发生低血糖的时间是
5a2 宝宝出生6个月以后是否因发生低血糖而住院？
5b1 宝宝出生6个月以后发生黄疸的时间是
5b2 宝宝出生6个月以后是否因发生黄疸而住院？
5c1 宝宝出生6个月以后出现发热的时间是
5c2 宝宝出生6个月以后是否因发热而住院？
5d1 宝宝出生6个月以后发生腹胀/腹泻/便秘的时间是
5d2 宝宝出生6个月以后是否因发生腹胀/腹泻/便秘而住院？
5e1 宝宝出生6个月以后发生咳嗽/鼻塞/流涕/打喷嚏的时间是
5e2 宝宝出生6个月以后是否因发生咳嗽/鼻塞/流涕/打喷嚏而住院？
6 从出生到现在，宝宝的主要照顾者为
7  目前宝宝睡觉的地点通常为
宝宝出生至今喂养情况
8 宝宝刚出生时，第一次喂养的方式为
9a 宝宝出生至今母乳的喂养情况
9a1 宝宝第一次吃母乳的时间
52. 9a2 宝宝第一次吃母乳的时间是出生后___天
9a3 是否给宝宝喂了初乳？
54. 9a4 宝宝断母乳的时间是出生后___天
55.

9a5 目前宝宝吃母乳摄入频率：___次/天

当前母乳喂养比例（您估计母乳量的占比为）___%

9b 宝宝出生至今配方奶的喂养情况
9b1 宝宝第一次吃配方奶的时间
58. 9b2 宝宝第一次吃配方奶的时间是出生后___天
59. 9b3 配方奶结束喂养时间是出生后___天
60.

9b4 配方奶目前摄入频率：___次/天

9b5 给宝宝喂养的配方奶种类有
9b6 配方奶的包装

9c 出生至今没有采用纯母乳喂养的原因(多选）

以下内容是关于宝宝出生以来吃辅食的情况
10 出生至今，宝宝是否吃过除了母乳和配方奶粉以外的食物？
65. 10a 宝宝出生后___天开始吃的辅食（除了母乳和配方奶粉以外的食物）

10b 宝宝最开始吃的食物是什么？

10c 宝宝最近一个月在吃些什么食物？

11 宝宝出生至今是否出现过食物过敏的情况？
69. 11a1 请输入过敏食物1的名称_________
11a2 宝宝对[q74_1]过敏的发生时间及过敏情况
11a3 宝宝发生[q74_1]食物过敏的表现
11b 宝宝是否有其它过敏食物？
73. 11b1 请输入过敏食物2的名称_________
11b2 宝宝对[q78_1]过敏的发生时间及过敏情况
11b3 宝宝发生[q78_1]食物过敏的表现
11c 宝宝是否还有其它过敏食物？
77. 11c1 请输入过敏食物3的名称_________
11c2 宝宝对[q82_1]过敏的发生时间及过敏情况
11c3 宝宝发生[q82_1]食物过敏的表现
以下是关于宝宝出生至今湿疹发生情况
12 宝宝出生至今是否发生过湿疹?
12a1 宝宝出生至今发生湿疹的时间、发生天数以及诊断
12a2 宝宝出生至今发生湿疹的时间、发生天数以及诊断
12a3 宝宝出生至今发生湿疹的时间、发生天数以及诊断
以下是关于宝宝出生6个月以内湿疹发生情况
12 宝宝出生6个月以内是否发生过湿疹?
12a1 宝宝出生6个月以内发生湿疹的时间、发生天数以及诊断
12a2 宝宝出生6个月以内发生湿疹的时间、发生天数以及诊断
12a3 宝宝出生6个月以内发生湿疹的时间、发生天数以及诊断
以下是关于宝宝出生6个月以后湿疹发生情况
12b 宝宝出生6个月以后是否发生过湿疹?
12b1 宝宝出生6个月以后发生湿疹的时间、发生天数以及诊断
12b2 宝宝出生6个月以后发生湿疹的时间、发生天数以及诊断
12b3 宝宝出生6个月以后发生湿疹的时间、发生天数以及诊断
13 请仔细阅读题目，并在下列选项中选择“很少”。
以下是关于宝宝出生至今营养素补充剂服用情况
14 宝宝出生至今服用过哪些营养素补充剂？
94. 14a 如果上一题选择“其他”，请输入宝宝出生至今服用的“其他营养素补充剂”名称是_________
15a1 铁补充剂是否已经结束服用？
96. 15a2 铁补充剂品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天
97. 15a2 铁补充剂品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天，结束服用时间为出生后___天
15b1 锌补充剂是否已经结束服用？
99. 15b2 锌补充剂品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天
100. 15b2 锌补充剂品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天，结束服用时间为出生后___天
15c1 钙补充剂是否已经结束服用？
102. 15c2 钙补充剂品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天
103. 15c2 钙补充剂品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天，结束服用时间为出生后___天
15d1 维生素D补充剂是否已经结束服用？
105. 15d2 维生素D补充剂品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天
106. 15d2 维生素D补充剂品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天，结束服用时间为出生后___天
15e1 钙+维生素D补充剂是否已经结束服用？
108. 15e2 钙+维生素D补充剂品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天
109. 15e2 钙+维生素D补充剂品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天，结束服用时间为出生后___天
15f1 复合维生素补充剂是否已经结束服用？
111. 15f2 复合维生素品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天
112. 15f2 复合维生素品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天，结束服用时间为出生后___天
15g1 DHA补充剂是否已经结束服用？
114. 15g2 DHA补充剂品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天
115. 15g2 DHA补充剂品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天，结束服用时间为出生后___天
15h1 益生菌是否已经结束服用？
117. 15h2 益生菌品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天
118. 15h2 益生菌品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天，结束服用时间为出生后___天
15i1 [q99_1]是否已经结束服用？
120. 15i2 宝宝出生至今服用的[q99_1]品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天
121. 15i2 宝宝出生至今服用的[q99_1]品牌是_________，使用频率为___次/周，每次服用剂量___片/粒/支，开始服用时间为出生后___天，结束服用时间为出生后___天

16 家里是否养有宠物？

16a 家里养的宠物种类
124. 17 目前家里和宝宝一起居住的儿童（0-18岁）有___个
以下是关于宝宝出生至今婴儿用品的使用情况
18 宝宝出生至今是否使用下列婴儿用品？
18a 宝宝所使用的奶瓶是否是塑料材质？
18a1 目前宝宝是否结束使用塑料奶瓶？
128. 18a2 宝宝开始使用塑料奶瓶的时间是出生后___天
129. 18a2 宝宝开始使用塑料奶瓶的时间是出生后___天，结束使用塑料奶瓶的时间是出生后___天
18b 宝宝所使用的一次性母乳储存袋是否是塑料材质？
18b1 目前宝宝是否结束使用塑料一次性母乳储存袋？
132. 18b2 宝宝开始使用塑料一次性母乳储存袋的时间是出生后___天
133. 18b2 宝宝开始使用塑料一次性母乳储存袋的时间是出生后___天，结束使用塑料一次性母乳储存袋的时间是出生后___天
18c 宝宝所使用的碗/盘是否是塑料材质？
18c1 目前宝宝是否结束使用塑料碗/盘？
136. 18c2 宝宝开始使用塑料碗/盘的时间是出生后___天
137. 18c2 宝宝开始使用塑料碗/盘的的时间是出生后___天，结束使用塑料碗/盘的时间是出生后___天
18d 宝宝所使用的勺子是否是塑料材质？
18d1 目前宝宝是否结束使用塑料勺子？
140. 18d2 宝宝开始使用塑料勺子的时间是出生后___天
141. 18d2 宝宝开始使用塑料勺子的的时间是出生后___天，结束使用塑料勺子的时间是出生后___天
18e 宝宝所使用的水壶/水杯是否是塑料材质？
18e1 目前宝宝是否结束使用塑料水壶/水杯？
144. 18e2 宝宝开始使用塑料水壶/水杯的时间是出生后___天
145. 18e2 宝宝开始使用塑料水壶/水杯的时间是出生后___天，结束使用塑料水壶/水杯的时间是出生后___天
18f 宝宝所使用的安抚奶嘴是否是塑料材质？
18f1 目前宝宝是否结束使用塑料安抚奶嘴？
148. 18f2 宝宝开始使用塑料安抚奶嘴的时间是出生后___天
149. 18f2 宝宝开始使用塑料安抚奶嘴的时间是出生后___天，结束使用塑料安抚奶嘴的时间是出生后___天

19 目前宝宝经常喝到的水（多选）：

20 近一个月和宝宝一起居住的家人中，是否有人吸烟？

21 近1个月，宝宝通常一周内吸入吸烟者呼出的烟雾（二手烟）超过15分钟的天数？

  • 0天
  • 1-2天
  • 3-5天
  • 几乎每天
  • 不清楚
传统香烟
电子烟
22 宝宝性别
第三部分 年龄与发育进程问卷
1 宝宝是否为早产儿？（提前3周以上出生，即37周以前出生）
155. 1a 请输入宝宝出生的孕周___周___天
2 您是孩子的____
3 请问宝宝是在哪个医院出生的？
4 是否有人协助完成问卷？
2个月问卷

接下来的问卷，是询问孩子的日常表现。问卷中问到的问题，您的孩子有些可能已经能完成或已经表现出来，有些可能还不能完成或您还没有注意到。对每个问题，请您在“是”即“经常能”，“有时是”即“刚刚会还不熟练或有时会有时不会”，“否”即“还不会”，三个选项中勾选一个。

注意事项：

1. 在勾选每个问题之前，请务必注意孩子是否有这项能力，即曾经表现过或已经做到过；

2. 对您不明确孩子的实际能力的问题，请您像和孩子做游戏似的测试孩子；

3. 请在孩子睡眠充足、吃饱并愉快时进行测试；

这个年龄的孩子，当被要求做某些事的时候，可能不合作。所以，对于问卷所问到的活动，您和孩子可能需要尝试一次以上。如有可能，把测试安排在孩子愿意合作时。如果您知道孩子会做，但他／她拒绝做，请勾选“是”。

A 沟通
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.宝宝有时候会发出喉音或“咯咯”声吗？
2.宝宝会发出“哦”“咯”和“啊”等咕咕声吗？
3.当您对宝宝说话时，他／她能发出声音回应您吗？
4.当您对宝宝说话时，他／她会对您微笑吗？
5.宝宝会轻声咯咯笑吗？
6.当您离开宝宝的视线，然后又出现在他／她面前时，他／她会笑起来或显得高兴吗？
B 粗大动作
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当宝宝面朝上躺着时，他／她能挥动双腿和双臂并晃动和扭动身体吗？
2.当宝宝面朝下趴着时，他／她能把头转到侧面吗？
3.当宝宝面朝下趴着时，他／她能抬起头并持续几秒钟吗？
4.当宝宝面朝上躺着时，他／她能踢双腿吗？
5.当宝宝面朝上躺着时，他／她既能将头转向左侧又能将头转向右侧吗？
6.宝宝趴着、抬着头时，他／她能把头向下放回到床上或地板上，而不是无力地跌落或垂落到床上或地板上吗？
C 精细动作
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当宝宝醒着时，他／她的手经常是紧紧地握成拳头吗？如果以前是，但现在不再是 ，也请勾选“是”。
2.当您用手指触摸宝宝的手心时，他／她会抓住您的手指吗？
3.当您把玩具放在宝宝手里时，他／她能握一会儿吗？
4.宝宝的手能碰到自己的脸吗？
5.当宝宝醒着时，他／她的双手是全部展开或部分展开的吗？通常宝宝刚出生时是双手握拳的。
6.宝宝会抓挠自己身上的衣服吗？
D 解决问题
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.宝宝能注视20~25厘米远处的物体吗？
2.当您在宝宝周围走动时，他／她的眼睛能跟着您移动吗？
3.当您将玩具在宝宝面前约25厘米远处缓慢地左右移动时，他／她的眼睛，或者是转动头使眼睛跟着玩具移动吗？
4.当您将玩具在宝宝面前约25厘米远处缓慢地从他／她的头部到胸部移动时，他／她的眼睛能跟随玩具移动吗？
5.当宝宝被抱着坐着时，他／她会注视在他／她面前桌子上或地板上的杯子或拨浪鼓大小的玩具吗？
6.当宝宝面朝上躺着时，您将玩具在他／她的上方晃动，他／她能朝玩具挥舞手臂吗？
E 个人- 社会
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.在没有喂奶时，宝宝有时候也会吸吮嘴巴吗？
2.当宝宝饿了、尿布湿了、累了或想让您抱的时候，他／她会哭吗？
3.宝宝会对您微笑吗？
4.当您对宝宝微笑时，他／她会用微笑来回应您吗？
5.宝宝会看自己的手吗？
6.当宝宝看见乳房或奶瓶时，他／她知道就要给他／她喂奶了
F1 宝宝通过了听力筛查吗？
F2 宝宝对称地运动双手和双腿吗？
F3 宝宝父母的任一方有儿童时期耳聋、听力或视力障碍家族史吗？
F4 宝宝生过什么病吗？
F5 您对宝宝的行为（如吃、睡等）有什么担忧吗？
F6 宝宝有什么情况令您感到担心吗？
4个月问卷

接下来的问卷，是询问孩子的日常表现。问卷中问到的问题，您的孩子有些可能已经能完成或已经表现出来，有些可能还不能完成或您还没有注意到。对每个问题，请您在“是”即“经常能”，“有时是”即“刚刚会还不熟练或有时会有时不会”，“否”即“还不会”，三个选项中勾选一个。

注意事项：

1. 在勾选每个问题之前，请务必注意孩子是否有这项能力，即曾经表现过或已经做到过；

2. 对您不明确孩子的实际能力的问题，请您像和孩子做游戏似的测试孩子；

3. 请在孩子睡眠充足、吃饱并愉快时进行测试；

这个年龄的孩子，当被要求做某些事的时候，可能不合作。所以，对于问卷所问到的活动，您和孩子可能需要尝试一次以上。如有可能，把测试安排在孩子愿意合作时。如果您知道孩子会做，但他／她拒绝做，请勾选“是”。

A 沟通
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.宝宝会轻声咯咯笑吗？
2.当您离开宝宝的视线，然后又出现在他／她面前时，他／她会笑起来或显得高兴吗？
3.当宝宝啼哭时听见除您之外其他人的声音，他／她会停止啼哭吗？
4.宝宝能发出尖细的叫声吗？
5.宝宝能大声笑吗？
6.看着玩具或人时，宝宝能发出声音“说话”吗？
B 粗大运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当宝宝面朝上躺着时，他／她既能将头转向左侧又能将头转向右侧吗？
2.宝宝趴着、抬着头时，他／她能把头向下放回到床上或地板上，而不是无力地跌落或垂落到床上或地板上吗？
3.当宝宝面朝下趴着时，他／她能抬头使下巴离开地板或床面约7.5厘米并持续至少15秒吗？
4.当宝宝面朝下趴着时，他／她能竖直头朝周围看吗？用手臂支撑着身体也可以。
5.当您抱着宝宝坐着时，他／她能稳稳地抬着头吗？
6.当宝宝面朝上躺着时，他／她能将双手移到胸前并触到另一只手的手指吗？
C 精细运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.宝宝的双手是全部展开或部分展开的吗？通常宝宝刚出生时是双手握拳的。
2.当您把玩具放在宝宝手里时，他／她能摇玩具吗？这个摇玩具可能只是短暂地摇一摇。
3.宝宝会抓挠自己身上的衣服吗？
4.当您把玩具放在宝宝手里时，他／她会抓住玩具玩1分钟左右吗？这里的“玩”可能是看、摇或啃玩具。
5.当宝宝被抱着坐着或面朝下趴着时，他／她能用手指抓挠他／她面前的桌面或床面吗？
6.当宝宝被抱着坐着时，他／她会伸出手去抓放在他／她附近桌子上的玩具吗？只要有伸出手去抓，不计较是否碰到玩具。
D 解决问题
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当您将玩具在宝宝面前约25厘米远处缓慢地左右移动时，他／她的眼睛，或者是转动头使眼睛跟着玩具移动吗？
2.当您将玩具在宝宝面前约25厘米远处缓慢地从他／她的头部到胸部移动时，他／她的眼睛能跟随玩具移动吗？
3.当宝宝被抱着坐着时，他／她会注视在他／她面前桌子上或地板上的杯子或拨浪鼓大小的玩具吗？
4.当您将玩具放在宝宝手里时，他／她会注视玩具吗？
5.当您将玩具放在宝宝手里时，他／她会将玩具放进他／她的嘴里吗？
6.当宝宝面朝上躺着时，您将玩具在他／她的上方晃动，他／她能朝玩具挥舞手臂吗？
E 个人-社会
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.宝宝会看自己的手吗？
2.当您将宝宝的双手放在一起时，他／她会玩自己的手指吗？
3.当宝宝看见乳房或奶瓶时，他／她知道就要给他／她喂奶了吗？
4.用奶瓶给宝宝喂奶时，他／她会立刻用双手扶着奶瓶吗？若是母乳喂养，他／她会用游离的手摸着乳房吗？
5.当宝宝看见您在他／她附近时，他／她会在您对他／她微笑或说话之前先对您微笑吗？
6.当照镜子时，宝宝会对镜子里的自己微笑或“说话”吗？
F1 宝宝对称地运动双手和双腿吗？
F2 当您扶宝宝站立时，他／她的双脚大多数时间是平放在所踩物体的表面上吗？
F3 您是否担心宝宝太安静、不像其他／她宝宝那样发出声音？
F4 宝宝父母的任一方有儿童时期耳聋或听力障碍家族史吗？
F5 您担心宝宝的视力吗？
F6 宝宝最近几个月生过什么病吗？
F7 您对宝宝的行为有什么担忧吗？
F8 宝宝有什么情况令您感到担心吗？
6个月问卷

接下来的问卷，是询问孩子的日常表现。问卷中问到的问题，您的孩子有些可能已经能完成或已经表现出来，有些可能还不能完成或您还没有注意到。对每个问题，请您在“是”即“经常能”，“有时是”即“刚刚会还不熟练或有时会有时不会”，“否”即“还不会”，三个选项中勾选一个。

注意事项：

1. 在勾选每个问题之前，请务必注意孩子是否有这项能力，即曾经表现过或已经做到过；

2. 对您不明确孩子的实际能力的问题，请您像和孩子做游戏似的测试孩子；

3. 请在孩子睡眠充足、吃饱并愉快时进行测试；

这个年龄的孩子，当被要求做某些事的时候，可能不合作。所以，对于问卷所问到的活动，您和孩子可能需要尝试一次以上。如有可能，把测试安排在孩子愿意合作时。如果您知道孩子会做，但他／她拒绝做，请勾选“是”。

A 沟通
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.宝宝能发出尖细的叫声吗？
2.宝宝能发咕哝声、低吼声或其他低调的声音吗？
3.如果您在宝宝的视线之外叫他／她，他／她能朝您的方向看吗？
4.当有大的声音出现时，宝宝能转头看声音的来源吗？
5.宝宝会发类似“大”“嘎”“咔”和“爸”的声音吗？
6.如果您模仿宝宝发的声音，他／她能对您重复这些声音吗？
B 粗大运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当宝宝面朝上躺着时，他／她能抬起腿、看到自己的脚吗？
2.宝宝趴着时，他／她能伸直双臂支撑使整个胸部离开床面或地面吗？
3.宝宝面朝上躺着时，他／她能分别从左、右两侧翻身到趴在床上并将压在身体下的手臂抽出来吗？
4.把宝宝放在地板上坐着时，他／她能用手撑着地面坐吗？如果不用手支撑就已经能坐直，请勾选“是”。
5.当您抓着宝宝的双手帮他／她保持平衡时，他／她能承受自身的重量站直吗？
6.宝宝能做出用手和膝支撑身体的爬行姿势吗？
C 精细运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当您递给宝宝玩具时，他／她会抓过来并且注意看、挥动或用嘴啃玩具，持续约1分钟吗？
2.宝宝会同时伸出双手去拿或抓住玩具吗？
3.宝宝能向面包屑、小麦圈或枸杞子等豌豆大小的东西伸出手，并且手指或手能碰到吗？如果他／她已经能拿起豌豆大小的东西，也请勾选“是”。
4.宝宝拿起小玩具时，是用手指把玩具围在手心里吗？
5.当宝宝想拿豌豆大小的东西时，他／她是用拇指与其他四指像耙子似地拿吗？只要他／她想并这样去拿，不管能否拿起来，都请勾选“是”。如果他／她已经能拿起豌豆大小的东西，也请勾选“是”。
6.宝宝能只用一只手拿起小玩具吗？
D 解决问题
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当您将玩具放在宝宝面前时，他／她会伸出双手去拿玩具吗？
2.当宝宝面朝上躺着时，如果玩具从他／她的手中掉落，他／她会转动头去寻找玩具吗？如果他／她已经能捡起玩具，也请勾选“是”。
3.当宝宝面朝上躺着时，如果玩具从他／她的手中掉落在他／她看得见的地方，他／她会试着捡玩具吗？
4.宝宝会捡起玩具并放进嘴里吗？
5.宝宝能将玩具从一只手换到另一只手来回递交吗？
6.宝宝会用玩具反复敲击桌子或地板吗？
E 个人- 社会
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当照镜子时，宝宝会对镜子里的自己微笑或“说话”吗？
2.宝宝对陌生人和对您及其他所熟悉的人表现出的行为是否不同？对陌生人的表现可能是凝视、皱眉、躲避或哭叫等。
3.当宝宝面朝上躺着时，他／她会抓着自己的脚玩吗？
4.当照镜子时，宝宝会伸手去拍打镜子吗？
5.当宝宝面朝上躺着时，他／她能把自己的脚放进嘴里吗？
6.当玩具在宝宝的手够不到的地方时，他／她会设法用翻滚、以腹部为支点转动或爬行等拿到玩具吗？
F1 宝宝对称地运动双手和双腿吗？
F2 当您扶宝宝站立时，他／她的双脚大多数时间是平放在所踩物体的表面上吗？
F3 您是否担心宝宝太安静，不像其他／她宝宝那样发出声音？
F4 宝宝父母的任一方有儿童时期耳聋或听力障碍家族史吗？
F5 您担心宝宝的视力吗？
F6 宝宝最近几个月生过什么病吗？
F7 您对宝宝的行为有什么担忧吗？
F8 您宝宝有什么情况令您感到担心吗？
8个月问卷

接下来的问卷，是询问孩子的日常表现。问卷中问到的问题，您的孩子有些可能已经能完成或已经表现出来，有些可能还不能完成或您还没有注意到。对每个问题，请您在“是”即“经常能”，“有时是”即“刚刚会还不熟练或有时会有时不会”，“否”即“还不会”，三个选项中勾选一个。

注意事项：

1. 在勾选每个问题之前，请务必注意孩子是否有这项能力，即曾经表现过或已经做到过；

2. 对您不明确孩子的实际能力的问题，请您像和孩子做游戏似的测试孩子；

3. 请在孩子睡眠充足、吃饱并愉快时进行测试；

这个年龄的孩子，当被要求做某些事的时候，可能不合作。所以，对于问卷所问到的活动，您和孩子可能需要尝试一次以上。如有可能，把测试安排在孩子愿意合作时。如果您知道孩子会做，但他／她拒绝做，请勾选“是”。

A 沟通
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.如果您在宝宝的视线之外叫他／她，他／她能朝您的方向看吗？
2.当有大的声音出现时，宝宝能转头看声音的来源吗？
3.如果您模仿宝宝发的声音，他／她能对您重复这些声音吗？
4.宝宝会发类似“大”“嘎”“咔”和“爸”的声音吗？
5.宝宝懂“不”的意思吗？例如，当您对宝宝说“不能······”等禁止性语言时，他／她对 您的话有反应、至少能短暂地停止正在进行的活动吗？
6.宝宝能连续发“爸-爸”“大-大”或“嘎-嘎”等两个相似的音吗？这些音可能并没有任何特定的意思。
B 粗大运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.把宝宝放在地板上坐着时，他／她能用手撑着地面坐吗？如果不用手支撑就已经能坐直，请勾选“是”。
2.宝宝面朝上躺着时，他／她能分别从左、右两侧翻身到趴在床上并将压在身体下的手臂抽出来吗？
3.宝宝能做出用手和膝支撑身体的爬行姿势吗？
4.当您抓着宝宝的双手帮他／她保持平衡时，他／她能承受自身的重量站直吗？
5.当宝宝坐在地板上时，他／她不用手支撑就能坐直几分钟吗？
6.当您让宝宝扶着家具或婴儿床的围栏站着时，他／她的胸部能不靠着家具或婴儿床的围栏吗？
C 精细运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.宝宝能向面包屑、小麦圈或枸杞子等豌豆大小的东西伸出手，并且手指或手能碰到吗？如果他／她已经能拿起豌豆大小的东西，也请勾选“是”。
2.宝宝拿起小玩具时，是用手指把玩具围在手心里吗？
3.当宝宝想拿豌豆大小的东西时，他／她是用拇指与其他四指像耙子似地拿吗？只要他／她想并这样去拿，不管能否拿起来，都请勾选“是”。如果他／她已经能拿起豌豆大小的东西，也请勾选“是”。
4.宝宝能只用一只手拿起小玩具吗？
5.宝宝能用拇指与其他四指像耙子似地成功地耙起面包屑、小麦圈或枸杞子等豌豆大小的东西吗？如果他／她已经能捡起豌豆大小的东西，也请勾选“是”。
6.宝宝是用拇指指尖与其他手指的指尖捡起小玩具吗？这时，您应该能看到在玩具和他／她的手掌之间有间隙。
D 解决问题
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.宝宝会捡起玩具并放进嘴里吗？
2.当宝宝面朝上躺着时，如果玩具从他／她的手中掉落在他／她看得见的地方，他／她会试着捡玩具吗？
3.宝宝会用玩具反复敲击桌子或地板吗？
4.宝宝能将玩具从一只手换到另一只手来回递交吗？
5.宝宝能用左手和右手各捡起一个小玩具，并握着它们持续大约1分钟吗？
6.当宝宝拿着一个玩具时，他／她能用它敲击桌子上的另一个玩具吗？
E 个人- 社会
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当宝宝面朝上躺着时，他／她会抓着自己的脚玩吗？
2.当照镜子时，宝宝会伸手去拍打镜子吗？
3.当玩具在宝宝的手够不到的地方时，他／她会设法用翻滚、以腹部为支点转动或爬行等拿到玩具吗？
4.当宝宝面朝上躺着时，他／她能把自己的脚放进嘴里吗？
5.宝宝会从您拿着的杯子里喝水、果汁或牛奶吗？
6.宝宝会自己拿着饼干或小甜饼吃吗？
F1 宝宝对称地运动双手和双腿吗？
F2 当您扶宝宝站立时，他／她的双脚大多数时间是平放在所踩物体的表面上吗？
F3 您是否担心宝宝太安静，不像其他／她宝宝那样发出声音？
F4 宝宝父母的任一方有儿童时期耳聋或听力障碍家族史吗？
F5 您担心宝宝的视力吗？
F6 宝宝最近几个月生过什么病吗？
F7 您对宝宝的行为有什么担忧吗？
F8 您宝宝有什么情况令您感到担心吗？
10个月问卷

接下来的问卷，是询问孩子的日常表现。问卷中问到的问题，您的孩子有些可能已经能完成或已经表现出来，有些可能还不能完成或您还没有注意到。对每个问题，请您在“是”即“经常能”，“有时是”即“刚刚会还不熟练或有时会有时不会”，“否”即“还不会”，三个选项中勾选一个。

注意事项：

1. 在勾选每个问题之前，请务必注意孩子是否有这项能力，即曾经表现过或已经做到过；

2. 对您不明确孩子的实际能力的问题，请您像和孩子做游戏似的测试孩子；

3. 请在孩子睡眠充足、吃饱并愉快时进行测试；

这个年龄的孩子，当被要求做某些事的时候，可能不合作。所以，对于问卷所问到的活动，您和孩子可能需要尝试一次以上。如有可能，把测试安排在孩子愿意合作时。如果您知道孩子会做，但他／她拒绝做，请勾选“是”。

A 沟通
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.宝宝会发类似“大”“嘎”“咔”和“爸”的声音吗？
2.如果您模仿宝宝发的声音，他／她能对您重复这些声音吗？
3.宝宝能连续发“爸-爸”“大-大”或“嘎-嘎”等两个相似的音吗？这些音可能并没有任何特定的意思。
4.如果您不示范，只是口头要求宝宝做“再见”“躲猫猫”“欢迎”“恭喜”等熟悉的动作或游戏时，他／她至少会一个吗？
5.您不做手势，只是口头要求宝宝“过来”“把东西给我”或“把东西放回去”等简单的指令时，他／她至少能完成一个吗？
6.宝宝能说3个词吗？比如叫“妈妈”“爸爸”“大大”。“词”指的是他／她一直用于表示某个人或某个事物的语言。
B 粗大运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当您抓着宝宝的双手帮他／她保持平衡时，他／她能承受自身的重量站直吗？
2.当宝宝坐在地板上时，他／她不用手支撑就能坐直几分钟吗？
3.当您让宝宝扶着家具或婴儿床的围栏站着时，他／她的胸部能不靠着家具或婴儿床的围栏吗？
4.当宝宝用手扶着家具时，他／她能弯腰从地板上捡起玩具，然后再站立起来吗？
5.当宝宝用手扶着家具站着时，他／她能有控制地下蹲或坐下而不是摔倒或瘫软到地上吗？
6.宝宝能只用一只手扶着家具并沿着家具走吗？
C 精细运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.宝宝能只用一只手拿起小玩具吗？
2.宝宝能用拇指与其他四指像耙子似地成功地耙起面包屑、小麦圈或枸杞子等豌豆大小的东西吗？如果他／她已经能捡起豌豆大小的东西，也请勾选“是”。
3.宝宝是用拇指指尖与其他手指的指尖捡起小玩具吗？这时，您应该能看到在玩具和他／她的手掌之间有间隙。
4.经过一、两次练习后，宝宝能用食指与拇指捡起绳子吗？这根绳子可以是系在玩具上的。
5.宝宝能用拇指指尖与其他一个手指的指尖捡起面包屑、小麦圈或枸杞子等豌豆大小的东西吗？在做这个动作的时候，手臂或手可以是放在桌子上的。
6.宝宝能放下小玩具，注意不是掉下小玩具，然后手离开玩具吗？
D 解决问题
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.宝宝能将玩具从一只手换到另一只手来回递交吗？
2.宝宝能用左手和右手各捡起一个小玩具，并握着它们持续大约1分钟吗？
3.当宝宝拿着一个玩具时，他／她能用它敲击桌子上的另一个玩具吗？
4.当宝宝两只手各拿着一个玩具时，他／她能将两个玩具相互敲击吗？
5.宝宝能用手指掏或设法拿装在塑料汽水瓶或奶瓶等透明瓶子里的面包屑或枸杞子等豌豆大小的东西吗？
6.当宝宝看着您将一个玩具藏在一张纸或一块布的下面时，他／她能找到这个玩具吗？注意，玩具必须完全被遮盖着。
E 个人- 社会
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当宝宝面朝上躺着时，他／她能把自己的脚放进嘴里吗？
2.宝宝会从您拿着的杯子里喝水、果汁或牛奶吗？
3.宝宝会自己拿着饼干或小甜饼吃吗？
4.当您伸出手向宝宝要他／她手里的玩具时，他／她会把玩具给您吗？有时给您但可能不会松开手放下玩具。如果他／她已经能松开手把玩具放在您手里，也请勾选“是”。
5.当您给宝宝穿衣服、他／她的手臂在袖筒口时，他／她会把手臂穿过袖子吗？
6.当您伸手向宝宝要他／她手里的玩具时，他／她能松开手将玩具放在您的手里吗？
F1 宝宝对称地运动双手和双腿吗？
F2 当您扶宝宝站立时，他／她的双脚大多数时间是平放在所踩物体的表面上吗？
F3 您是否担心宝宝太安静，不像其他／她宝宝那样发出声音？
F4 宝宝父母的任一方有儿童时期耳聋或听力障碍家族史吗？
F5 您担心宝宝的视力吗？
F6 宝宝最近几个月生过什么病吗？
F7 您对宝宝的行为有什么担忧吗？
F8 您宝宝有什么情况令您感到担心吗？
12个月问卷

接下来的问卷，是询问孩子的日常表现。问卷中问到的问题，您的孩子有些可能已经能完成或已经表现出来，有些可能还不能完成或您还没有注意到。对每个问题，请您在“是”即“经常能”，“有时是”即“刚刚会还不熟练或有时会有时不会”，“否”即“还不会”，三个选项中勾选一个。

注意事项：

1. 在勾选每个问题之前，请务必注意孩子是否有这项能力，即曾经表现过或已经做到过；

2. 对您不明确孩子的实际能力的问题，请您像和孩子做游戏似的测试孩子；

3. 请在孩子睡眠充足、吃饱并愉快时进行测试；

这个年龄的孩子，当被要求做某些事的时候，可能不合作。所以，对于问卷所问到的活动，您和孩子可能需要尝试一次以上。如有可能，把测试安排在孩子愿意合作时。如果您知道孩子会做，但他／她拒绝做，请勾选“是”。

A 沟通
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.宝宝能连续发“爸-爸”“大-大”或“嘎-嘎”等两个相似的音吗？这些音可能并没有任何特定的意思。
2.如果您不示范，只是口头要求宝宝做“再见”“躲猫猫”“欢迎”“恭喜”等熟悉的动作或游戏时，他／她至少会一个吗？
3.您不做手势，只是口头要求宝宝“过来”“把东西给我”或“把东西放回去”等简单的指令时，他／她至少能完成一个吗？
4.宝宝能说3个词吗？比如叫“妈妈”“爸爸”“大大”。“词”指的是他／她一直用于表示某个人或某个事物的语言。
5.当您问“球在哪儿？”时，也可以问帽子或鞋等在哪儿，他／她会朝向该物品看吗？请确保您所问的相应物品在场。只要宝宝认识一种物品，就请勾选“是”。
6.当宝宝想要某一件东西时，他／她会用手指着那个东西告诉您吗？
B 粗大运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当宝宝用手扶着家具时，他／她能弯腰从地板上捡起玩具，然后再站立起来吗？
2.当宝宝用手扶着家具站着时，他／她能有控制地下蹲或坐下而不是摔倒或瘫软到地上吗？
3.宝宝能只用一只手扶着家具并沿着家具走吗？
4.当您抓着宝宝的双手帮他／她保持平衡时，他／她能走几步而不绊跌或摔倒吗？如果他／她已经能独走，也请勾选“是”。
5.当您抓着宝宝的一只手帮他／她保持平衡时，他／她能向前走几步吗？如果他／她已经能独走，也请勾选“是”。
6.宝宝能自己从地板上站起来并向前走几步吗？
C 精细运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.经过一、两次练习后，宝宝能用食指与拇指捡起绳子吗？这根绳子可以是系在玩具上的。
2.宝宝能用拇指指尖与其他一个手指的指尖捡起面包屑、小麦圈或枸杞子等豌豆大小的东西吗？在做这个动作的时候，手臂或手可以是放在桌子上的。
3.宝宝能放下小玩具，注意不是掉下小玩具，然后手离开玩具吗？
4.不将手臂或手放在桌子上，宝宝能用拇指指尖与另一手指的指尖捡起面包屑、小麦圈或枸杞子等豌豆大小的东西吗？
5.宝宝能挥动前臂向前投掷小球吗？如果球是从手中掉下，请勾选“否”。
6.宝宝能帮助翻书吗？您可以帮他／她翻起书页。
D 解决问题
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当宝宝两只手各拿着一个玩具时，他／她能将两个玩具相互敲击吗？
2.宝宝能用手指掏或设法拿装在塑料汽水瓶或奶瓶等透明瓶子里的面包屑或枸杞子等豌豆大小的东西吗？
3.当宝宝看着您将一个玩具藏在一张纸或一块布的下面时，他／她能找到这个玩具吗？注意，玩具必须完全被遮盖着。
4.如果您将玩具放进碗或盒子里，宝宝能模仿您也将玩具放进碗或盒子里吗？放玩具时，他／她可能不会松开手。如果他／她已经能松开手将玩具放下，也请勾选“是”。
5.宝宝能把2个玩具一个接一个地丢入一个碗或盒子等容器里吗？您可以给宝宝做示范。
6.当您用蜡笔或铅笔、钢笔在纸上来回乱画之后，宝宝能模仿您也用笔乱画吗？如果不需要您示范，他／她已经能自己在纸上乱画，也请勾选“是”。
E 个人- 社会
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当您伸出手向宝宝要他／她手里的玩具时，他／她会把玩具给您吗？有时给您但可能不会松开手放下玩具。如果他／她已经能松开手把玩具放在您手里，也请勾选“是”。
2.当您给宝宝穿衣服、他／她的手臂在袖筒口时，他／她会把手臂穿过袖子吗？
3.当您伸手向宝宝要他／她手里的玩具时，他／她能松开手将玩具放在您的手里吗？
4.当您给宝宝穿衣服时，他／她会抬脚方便您给他／她穿鞋、穿袜子或者穿裤腿管吗？
5.宝宝会把球滚回或扔回给您，以便您再把球滚或扔给他／她吗？
6.宝宝会抱着洋娃娃或动物布偶玩吗？
F1 宝宝对称地运动双手和双腿吗？
F2 宝宝会玩自己的声音或好像在“说话”吗？
F3 当您扶宝宝站立时，他／她的双脚大多数时间是平放在所踩物体的表面上吗？
F4 您是否担心宝宝太安静，不像其他／她宝宝那样发出声音？
F5 宝宝父母的任一方有儿童时期耳聋或听力障碍家族史吗？
F6 您担心宝宝的视力吗？
F7 宝宝最近几个月生过什么病吗？
F8 您对宝宝的行为有什么担忧吗？
F9 您宝宝有什么情况令您感到担心吗？
14个月问卷

接下来的问卷，是询问孩子的日常表现。问卷中问到的问题，您的孩子有些可能已经能完成或已经表现出来，有些可能还不能完成或您还没有注意到。对每个问题，请您在“是”即“经常能”，“有时是”即“刚刚会还不熟练或有时会有时不会”，“否”即“还不会”，三个选项中勾选一个。

注意事项：

1. 在勾选每个问题之前，请务必注意孩子是否有这项能力，即曾经表现过或已经做到过；

2. 对您不明确孩子的实际能力的问题，请您像和孩子做游戏似的测试孩子；

3. 请在孩子睡眠充足、吃饱并愉快时进行测试；

这个年龄的孩子，当被要求做某些事的时候，可能不合作。所以，对于问卷所问到的活动，您和孩子可能需要尝试一次以上。如有可能，把测试安排在孩子愿意合作时。如果您知道孩子会做，但他／她拒绝做，请勾选“是”。

A 沟通
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.宝宝能说3个词吗？比如叫“妈妈”“爸爸”“大大”。“词”指的是他／她一直用于表示某个人或某个事物的语言。
2.当宝宝想要某一件东西时，他／她会用手指着那个东西告诉您吗？
3.宝宝会用摇头表示“不”或用点头表示“是”吗？
4.宝宝会用手指、拍或想拿起书中的图画吗？
5.除了“妈妈”“爸爸”外，宝宝还会说4个或更多个词吗？
6.宝宝能按您的吩咐到另一个房间找到一件他／她熟悉的玩具或物品吗？您可以问他／她“你的球在哪儿？”“把你的外套给我拿来！”或“去拿你的毯子！”
B 粗大运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当您抓着宝宝的双手帮他／她保持平衡时，他／她能走几步而不绊跌或摔倒吗？如果他／她已经能独走，也请勾选“是”。
2.当您抓着宝宝的一只手帮他／她保持平衡时，他／她能向前走几步吗？如果他／她已经能独走，也请勾选“是”。
3.宝宝能自己从地板上站起来并向前走几步吗？
4.宝宝能爬上沙发或矮凳子吗？
5.宝宝不用任何扶持就能弯腰或蹲下从地板上捡起东西，然后再站起来吗？
6.宝宝在周围活动更多是走而不是手膝位爬吗？
C 精细运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.不将手臂或手放在桌子上，宝宝能用拇指指尖与另一手指的指尖捡起面包屑、小麦圈或枸杞子等豌豆大小的东西吗？
2.宝宝能挥动前臂向前投掷小球吗？如果球是从手中掉下，请勾选“否”。
3.宝宝能帮助翻书吗？您可以帮他／她翻起书页。
4.宝宝能将一个小积木、小盒子或线团等约2.5厘米大小的小东西搭在另一个的上面吗？
5.当学着画时，宝宝能用蜡笔或铅笔、钢笔的笔尖在纸上画出痕迹吗？
6.宝宝能自己将3个小积木、小盒子或线团等约2.5厘米大小的小东西一个摞一个地搭起来吗?
D 解决问题
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.如果您将玩具放进碗或盒子里，宝宝能模仿您也将玩具放进碗或盒子里吗？放玩具时，他／她可能不会松开手。如果他／她已经能松开手将玩具放下，也请勾选“是”。
2.宝宝能把2个玩具一个接一个地丢入一个碗或盒子等容器里吗？您可以给宝宝做示范。
3.当您用蜡笔或铅笔、钢笔在纸上来回乱画之后，宝宝能模仿您也用笔乱画吗？如果不需要您示范，他／她已经能自己在纸上乱画，也请勾选“是”。
4.宝宝能将面包屑、小麦圈或枸杞子等豌豆大小的东西装进一个透明小瓶子里吗？透明小瓶子可以是汽水瓶或婴儿奶瓶等。
5.宝宝能把几个玩具一个接一个地放进一个碗或盒子等容器里吗？您可以给宝宝做示范。
6.在您示范后，宝宝能使用勺子或小棍子等类似的工具设法拿到手臂刚刚够不到的小玩具吗？
E 个人- 社会
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当您给宝宝穿衣服时，他／她会抬脚方便您给他／她穿鞋、穿袜子或者穿裤腿管吗？
2.宝宝会把球滚回或扔回给您，以便您再把球滚或扔给他／她吗？
3.宝宝会抱着洋娃娃或动物布偶玩吗？
4.即使有可能把食物撒出来，宝宝会用勺子自己吃饭吗？
5.宝宝会帮忙脱自己的袜子、帽子、鞋或手套等衣物吗？
6.当宝宝为了吸引您的注意力或想让您看什么东西的时候，他／她会拉您的手或扯您的衣服向您示意吗？
F1 宝宝对称地运动双手和双腿吗？
F2 宝宝会玩自己的声音或好像在“说话”吗？
F3 当您扶宝宝站立时，他／她的双脚大多数时间是平放在所踩物体的表面上吗？
F4 您是否担心宝宝太安静，不像其他／她宝宝那样发出声音？
F5 宝宝父母的任一方有儿童时期耳聋或听力障碍家族史吗？
F6 您担心宝宝的视力吗？
F7 宝宝最近几个月生过什么病吗？
F8 您对宝宝的行为有什么担忧吗？
F9 您宝宝有什么情况令您感到担心吗？
16个月问卷

接下来的问卷，是询问孩子的日常表现。问卷中问到的问题，您的孩子有些可能已经能完成或已经表现出来，有些可能还不能完成或您还没有注意到。对每个问题，请您在“是”即“经常能”，“有时是”即“刚刚会还不熟练或有时会有时不会”，“否”即“还不会”，三个选项中勾选一个。

注意事项：

1. 在勾选每个问题之前，请务必注意孩子是否有这项能力，即曾经表现过或已经做到过；

2. 对您不明确孩子的实际能力的问题，请您像和孩子做游戏似的测试孩子；

3. 请在孩子睡眠充足、吃饱并愉快时进行测试；

这个年龄的孩子，当被要求做某些事的时候，可能不合作。所以，对于问卷所问到的活动，您和孩子可能需要尝试一次以上。如有可能，把测试安排在孩子愿意合作时。如果您知道孩子会做，但他／她拒绝做，请勾选“是”。

A 沟通
  • 是
  • 有时是
  • 否
1．孩子会用手指、拍或想拿起书中的图画吗？
2．除了“妈妈”“爸爸”外，孩子还会说4个或更多个词吗？
3．当孩子想要某一件东西时，他／她会用手指着那个东西告诉您吗？
4．孩子能按您的吩咐到另一个房间找到一件他／她熟悉的玩具或物品吗？您可以问他／她“你的球在哪儿？”“把你的外套给我拿来！”或“去拿你的毯子！”
5．孩子能模仿两个词的句子吗？例如，当您说“妈妈吃”“爸爸玩”或“走，回家”等两个词的句子时，孩子能模仿两个词的句子回应您吗？可能他／她说的话难以听懂。
6．除了“妈妈”“爸爸”以外，孩子还会说8个或更多个词吗？
B 粗大运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.孩子能自己从地板上站起来并向前走几步吗？
2.孩子能爬上沙发或矮凳子吗？
3.孩子不用任何扶持就能弯腰或蹲下从地板上捡起东西，然后再站起来吗？
4.孩子在周围活动更多是走而不是手膝位爬吗？
5.孩子走得稳并很少摔倒吗？
6.如果孩子想拿台子上的玩具或在厨房帮您的“忙”等时，他／她会爬上椅子等物体去拿他／她想要的东西吗？
C 惊喜运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.孩子能帮助翻书吗？您可以帮他／她翻起书页。
2.孩子能挥动前臂向前投掷小球吗？如果球是从手中掉下，请勾选“否”。
3.孩子能将一个小积木、小盒子或线团等约2.5厘米大小的小东西搭在另一个的上面吗？
4.孩子能自己将3个小积木、小盒子或线团等约2.5厘米大小的小东西一个摞一个地搭起来吗？
5.当学着画时，孩子能用蜡笔或铅笔、钢笔的笔尖在纸上画出痕迹吗？
6.孩子能自己翻书吗？一次不止翻一页也请勾选“是”。
D 解决问题
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.给孩子一支笔，您不做示范，他／她会自己主动用笔来回乱画吗？
2.孩子能将面包屑、小麦圈或枸杞子等豌豆大小的东西装进一个透明小瓶子里吗？透明小瓶子可以是汽水瓶或婴儿奶瓶等。
3.孩子能把几个玩具一个接一个地放进一个碗或盒子等容器里吗？您可以给孩子做示范。
4.在您示范后，孩子能使用勺子或小棍子等类似的工具设法拿到手臂刚刚够不到的小玩具吗？
5.当您用蜡笔或铅笔、钢笔在纸上来回乱画之后，孩子能模仿您也用笔乱画吗？如果不需要您示范，他／她已经能自己在纸上乱画，也请勾选“是”。
6.先把一个面包屑或枸杞子等豌豆大小的东西装进一个透明小瓶子里，如汽水瓶、婴儿奶瓶等，孩子能自己将瓶子翻转过来把东西倒出来吗？如果他／她自己不会将瓶子翻转过来把东西倒出来，您可以示范。
E 个人- 社会
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.即使有可能把食物撒出来，孩子会用勺子自己吃饭吗？
2.孩子会帮忙脱自己的袜子、帽子、鞋或手套等衣物吗？
3.孩子会抱着洋娃娃或动物布偶玩吗？
4.当孩子照镜子时，他／她会把玩具递给镜子里的自己吗？
5.当孩子为了吸引您的注意力或想让您看什么东西的时候，他／她会拉您的手或扯您的衣服向您示意吗？
6.当孩子给玩具上发条、打开瓶盖等需要有人帮助时，他／她会找您帮助吗？
F1 您觉得孩子的听力好吗?
F2 您觉得孩子说话的能力与同龄的孩子一样吗?
F3 您是否理解孩子说的话的大部分意思?
F4 您觉得孩子走路、跑步和攀爬的能力与同龄的孩子一样吗?
F5 孩子父母的任一方有儿童时期耳聋或听力障碍家族史吗?
F6 您担心孩子的视力吗?
F7 孩子最近几个月生过什么病吗?
F8 您对孩子的行为有什么担忧吗?
F9 孩子有什么情况令您感到担心吗?
18个月问卷

接下来的问卷，是询问孩子的日常表现。问卷中问到的问题，您的孩子有些可能已经能完成或已经表现出来，有些可能还不能完成或您还没有注意到。对每个问题，请您在“是”即“经常能”，“有时是”即“刚刚会还不熟练或有时会有时不会”，“否”即“还不会”，三个选项中勾选一个。

注意事项：

1. 在勾选每个问题之前，请务必注意孩子是否有这项能力，即曾经表现过或已经做到过；

2. 对您不明确孩子的实际能力的问题，请您像和孩子做游戏似的测试孩子；

3. 请在孩子睡眠充足、吃饱并愉快时进行测试；

这个年龄的孩子，当被要求做某些事的时候，可能不合作。所以，对于问卷所问到的活动，您和孩子可能需要尝试一次以上。如有可能，把测试安排在孩子愿意合作时。如果您知道孩子会做，但他／她拒绝做，请勾选“是”。

A 沟通
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当孩子想要某一件东西时，他／她会用手指着那个东西告诉您吗？
2.孩子能按您的吩咐到另一个房间找到一件他／她熟悉的玩具或物品吗？您可以问他／她“你的球在哪儿？”“把你的外套给我拿来！”或“去拿你的毯子！”
3.除了“妈妈”“爸爸”以外，孩子还会说8个或更多个词吗？
4.孩子能模仿两个词的句子吗？例如，当您说“妈妈吃”“爸爸玩”或“走，回家”等两个词的句子时，孩子能模仿两个词的句子回应您吗？可能他／她说的话难以听懂。
5.看图片卡时，您问孩子“指给我看哪个是猫？”或“狗在哪里？”等他／她熟悉的事或物时，他／她能正确地指出至少一张吗？
A6 孩子能将2个或3个代表不同意思的词一起说出来吗？（如“看狗狗”“妈妈，回家”或“猫走了”等。表示相同意思的字组合不算，如“再见”“没有了”“好吧”。
B 粗大运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.孩子不用任何扶持就能弯腰或蹲下从地板上捡起东西，然后再站起来吗？
2.孩子在周围活动更多是走而不是手膝位爬吗？
3.孩子走得稳并很少摔倒吗？
4.如果孩子想拿台子上的玩具或在厨房帮您的“忙”等时，他／她会爬上椅子等物体去拿他／她想要的东西吗？
5.如果您牵着孩子的一只手或他／她的一只手扶着楼梯扶手或墙壁，他／她能下楼梯吗？
6.您给孩子示范踢大球后，他／她能向前移动他／她的腿或像走路一样碰上球来“踢球”吗？如果他／她已经能踢球了，也请勾选“是”。
C 精细运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.孩子能挥动前臂向前投掷小球吗？如果球是从手中掉下，请勾选“否”。
2.孩子能将一个小积木、小盒子或线团等约2.5厘米大小的小东西搭在另一个的上面吗？
3.当学着画时，孩子能用蜡笔或铅笔、钢笔的笔尖在纸上画出痕迹吗？
4.孩子能自己将3个小积木、小盒子或线团等约2.5厘米大小的小东西一个摞一个地搭起来吗？
5.孩子能自己翻书吗？一次不止翻一页也请勾选“是”。
6.孩子能正面向上地使用勺子将食物送进嘴里，并且食物一般不会撒出来吗？
D 解决问题
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.孩子能把几个玩具一个接一个地放进一个碗或盒子等容器里吗？您可以给孩子做示范。
2.在您示范后，孩子能使用勺子或小棍子等类似的工具设法拿到手臂刚刚够不到的小玩具吗？
3.先将一个面包屑或枸杞子等豌豆大小的东西装进一个透明小瓶子里，如汽水瓶、婴儿奶瓶等，您不做示范，孩子能将瓶子翻转过来把东西倒出来吗？
4.先把一个面包屑或枸杞子等豌豆大小的东西装进一个透明小瓶子里，如汽水瓶、婴儿奶瓶等，孩子能自己将瓶子翻转过来把东西倒出来吗？如果他／她自己不会将瓶子翻转过来把东西倒出来，您可以示范。
6.您先示范用笔在纸上从上到下画一条线，孩子能模仿在纸上画一条任意方向的直线吗？如果只是来回乱画，请勾选“否”。
E 个人- 社会
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当孩子照镜子时，他／她会把玩具递给镜子里的自己吗？
2.孩子会抱着洋娃娃或动物布偶玩吗？
3.当孩子为了吸引您的注意力或想让您看什么东西的时候，他／她会拉您的手或扯您的衣服向您示意吗？
4.当孩子给玩具上发条、打开瓶盖等需要有人帮助时，他／她会找您帮助吗？
5.孩子喝水和将杯子放下时，能很少把水溅出来吗？
6.孩子会模仿您做事情吗？如将打翻的东西擦干净、扫地、刮胡子或梳头等。
F1 您觉得孩子的听力好吗?
F2 您觉得孩子说话的能力与同龄的孩子一样吗?
F3 您是否理解孩子说的话的大部分意思?
F4 您觉得孩子走路、跑步和攀爬的能力与同龄的孩子一样吗?
F5 孩子父母的任一方有儿童时期耳聋或听力障碍家族史吗?
F6 您担心孩子的视力吗?
F7 孩子最近几个月生过什么病吗?
F8 您对孩子的行为有什么担忧吗?
F9 孩子有什么情况令您感到担心吗?
20个月问卷

接下来的问卷，是询问孩子的日常表现。问卷中问到的问题，您的孩子有些可能已经能完成或已经表现出来，有些可能还不能完成或您还没有注意到。对每个问题，请您在“是”即“经常能”，“有时是”即“刚刚会还不熟练或有时会有时不会”，“否”即“还不会”，三个选项中勾选一个。

注意事项：

1. 在勾选每个问题之前，请务必注意孩子是否有这项能力，即曾经表现过或已经做到过；

2. 对您不明确孩子的实际能力的问题，请您像和孩子做游戏似的测试孩子；

3. 请在孩子睡眠充足、吃饱并愉快时进行测试；

这个年龄的孩子，当被要求做某些事的时候，可能不合作。所以，对于问卷所问到的活动，您和孩子可能需要尝试一次以上。如有可能，把测试安排在孩子愿意合作时。如果您知道孩子会做，但他／她拒绝做，请勾选“是”。

A 沟通
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.孩子能模仿两个词的句子吗？例如，当您说“妈妈吃”“爸爸玩”或“走，回家”等两个词的句子时，孩子能模仿两个词的句子回应您吗？可能他／她说的话难以听懂。
2.除了“妈妈”“爸爸”以外，孩子还会说8个或更多个词吗？
3.看图片卡时，您问孩子“指给我看哪个是猫？”或“狗在哪里？”等他／她熟悉的事或物时，他／她能正确地指出至少一张吗？
4.如果您指着一张球、猫咪、杯子或帽子等的图片问孩子“这是什么？”，他／她能正确地说出至少一张图片的名称吗？
5.不用手势或其他肢体语言帮助、只是口头要求，孩子能至少完成下列指令中的3个吗？a-把玩具放在桌子上；b-把门关上；c-把毛巾拿给我；d-去找到你的外套；e-拉着我的手；f-拿着你的书。
A6 孩子能将2个或3个代表不同意思的词一起说出来吗？（如“看狗狗”“妈妈，回家”或“猫走了”等。表示相同意思的字组合不算，如“再见”“没有了”“好吧”。
B 粗大运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.如果孩子想拿台子上的玩具或在厨房帮您的“忙”等时，他／她会爬上椅子等物体去拿他／她想要的东西吗？
2.孩子走得稳并很少摔倒吗？
3.如果您牵着孩子的一只手或他／她的一只手扶着楼梯扶手或墙壁，他／她能下楼梯吗？
4.您给孩子示范踢大球后，他／她能向前移动他／她的腿或像走路一样碰上球来“踢球”吗？如果他／她已经能踢球了，也请勾选“是”。
5.孩子能跑得很稳，并且停下来时不会碰到东西或摔倒吗？
6.孩子能自己上或下至少两阶楼梯吗？上下楼梯时可以一只手扶着墙壁或楼梯扶手。
C 精细运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.当学着画时，孩子能用蜡笔或铅笔、钢笔的笔尖在纸上画出痕迹吗？
2.孩子能自己将3个小积木、小盒子或线团等约2.5厘米大小的小东西一个摞一个地搭起来吗？
3.孩子能自己翻书吗？一次不止翻一页也请勾选“是”。
4.孩子能正面向上地使用勺子将食物送进嘴里，并且食物一般不会撒出来吗？
5.孩子能自己将6个小积木、小盒子或线团等约2.5厘米大小的小东西一个摞一个地搭起来吗？
6.当孩子拧门把、为玩具上发条、转动陀螺或拧瓶盖时，他／她的手能做旋转的动作吗？
D 解决问题
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.给孩子一支笔，您不做示范，他／她会自己主动用笔来回乱画吗？
2.您先示范用笔在纸上从上到下画一条线，孩子能模仿在纸上画一条任意方向的直线吗？如果只是来回乱画，请勾选“否”。
3.如果您做下列动作，孩子能模仿其中至少一个动作吗？a张开、闭上嘴巴；b眨眼睛；c拉拉耳垂；d拍拍脸
4.如果您把瓶子、勺子或铅笔上下颠倒着递给孩子，他／她能正过来并正确使用吗？
5.您先示范把4个积木、小盒子或玩具汽车等物体排成一行，孩子能模仿将至少2个物体排成一行吗？
6.如果孩子想要一个他／她够不到的东西，例如想拿柜台上的玩具或在厨房帮您的“忙”时，他／她会找一个椅子或其他支持物，站在上面去拿吗？
E 个人- 社会
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.即使有可能把食物撒出来，孩子会用勺子自己吃饭吗？
2.当孩子为了吸引您的注意力或想让您看什么东西的时候，他／她会拉您的手或扯您的衣服向您示意吗？
3.孩子喝水和将杯子放下时，能很少把水溅出来吗？
4.孩子会模仿您做事情吗？如将打翻的东西擦干净、扫地、刮胡子或梳头等。
5.当孩子玩洋娃娃或动物布偶时，他／她会摇晃着哄它、喂它吃饭、给它换尿布或把它放到床上等假扮游戏吗？
6.孩子会用叉子或筷子吃饭吗？
F1 您觉得孩子的听力好吗?
F2 您觉得孩子说话的能力与同龄的孩子一样吗?
F3 您是否理解孩子说的话的大部分意思?
F4 您觉得孩子走路、跑步和攀爬的能力与同龄的孩子一样吗?
F5 孩子父母的任一方有儿童时期耳聋或听力障碍家族史吗?
F6 您担心孩子的视力吗?
F7 孩子最近几个月生过什么病吗?
F8 您对孩子的行为有什么担忧吗?
F9 孩子有什么情况令您感到担心吗?
22个月问卷

接下来的问卷，是询问孩子的日常表现。问卷中问到的问题，您的孩子有些可能已经能完成或已经表现出来，有些可能还不能完成或您还没有注意到。对每个问题，请您在“是”即“经常能”，“有时是”即“刚刚会还不熟练或有时会有时不会”，“否”即“还不会”，三个选项中勾选一个。

注意事项：

1. 在勾选每个问题之前，请务必注意孩子是否有这项能力，即曾经表现过或已经做到过；

2. 对您不明确孩子的实际能力的问题，请您像和孩子做游戏似的测试孩子；

3. 请在孩子睡眠充足、吃饱并愉快时进行测试；

这个年龄的孩子，当被要求做某些事的时候，可能不合作。所以，对于问卷所问到的活动，您和孩子可能需要尝试一次以上。如有可能，把测试安排在孩子愿意合作时。如果您知道孩子会做，但他／她拒绝做，请勾选“是”。

A 沟通
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.如果您指着一张球、猫咪、杯子或帽子等的图片问孩子“这是什么？”，他／她能正确地说出至少一张图片的名称吗？
2．不用手势或其他肢体语言帮助、只是口头要求，孩子能至少完成下列指令中的3个吗？a把玩具放在桌子上；b把门关上；c把毛巾拿给我；d去找到你的外套；e拉着我的手；f拿着你的书
3.当您让孩子指他／她自己、您或玩具娃娃的鼻子、眼睛、头发、脚、耳朵等身体部位时，他／她能正确地指出至少7个吗？如果孩子能够指出至少3个部位时，请勾选“有时是”。
4.除了“妈妈”“爸爸”以外，孩子还会说15个或更多词吗？
5.孩子能正确地使用至少两个人称代词吗？如“我”“我的”“你”“你的”等。
A6 孩子能将2个或3个代表不同意思的词一起说出来吗？（如“看狗狗”“妈妈，回家”或“猫走了”等。表示相同意思的字组合不算，如“再见”“没有了”“好吧”。）
B 粗大运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.您给孩子示范踢大球后，他／她能向前移动他／她的腿或像走路一样碰上球来“踢球”吗？如果他／她已经能踢球了，也请勾选“是”。
2.孩子能跑得很稳，并且停下来时不会碰到东西或摔倒吗？
3.如果您牵着孩子的一只手或他／她的一只手扶着楼梯扶手或墙壁，他／她能下楼梯吗？
4.孩子能自己上或下至少两阶楼梯吗？上下楼梯时可以一只手扶着墙壁或楼梯扶手。
5.孩子能双脚同时离地跳起来吗？
6.不扶着任何东西，孩子能向前摆动他／她的腿踢大球吗？
C 精细运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.孩子能正面向上地使用勺子将食物送进嘴里，并且食物一般不会撒出来吗？
2.孩子能自己将6个小积木、小盒子或线团等约2.5厘米大小的小东西一个摞一个地搭起来吗？
3.当孩子拧门把、为玩具上发条、转动陀螺或拧瓶盖时，他／她的手能做旋转的动作吗？
4.孩子能自己翻书吗？一次不止翻一页也请勾选“是”。
5.孩子会将电灯的开关打开和关掉吗？
6.孩子能将中间有洞的小东西，如串珠、麦圈等穿在绳子或鞋带上吗？
D 解决问题
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.给孩子一支笔，您不做示范，他／她会自己主动用笔来回乱画吗？
2.您先示范把4个积木、小盒子或玩具汽车等物体排成一行，孩子能模仿将至少2个物体排成一行吗？
3.孩子能把一件物品假装是其他物品吗？例如，把杯子拿到耳边假装打电话；将盒子扣在头上假装是一顶帽子；用积木或小玩具来搅拌食物。
4.您先示范用笔在纸上从上到下画一条线，孩子能模仿在纸上画一条任意方向的直线吗？如果只是来回乱画，请勾选“否”。
5.先将一个面包屑或枸杞子等豌豆大小的东西装进一个透明小瓶子里，如汽水瓶、婴儿奶瓶等，您不做示范，孩子能将瓶子翻转过来把东西倒出来吗？
6.如果您把瓶子、勺子或铅笔上下颠倒着递给孩子，他／她能正过来并正确使用吗？
E 个人- 社会
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.孩子会模仿您做事情吗？如将打翻的东西擦干净、扫地、刮胡子或梳头等。
2.如果您做下列动作，孩子能模仿其中至少一个动作吗？a张开、闭上嘴巴；b眨眼睛；c拉拉耳垂；d拍拍脸
3.孩子会用叉子或筷子吃饭吗？
4.孩子喝水和将杯子放下时，能很少把水溅出来吗？
5.当孩子玩洋娃娃或动物布偶时，他／她会摇晃着哄它、喂它吃饭、给它换尿布或把它放到床上等假扮游戏吗？
6.孩子能推着小推车、婴儿车或其他操纵灵活的多轮玩具绕过障碍物，并在无法转弯时倒退出来吗？
F1 您觉得孩子的听力好吗?
F2 您觉得孩子说话的能力与同龄的孩子一样吗?
F3 您是否理解孩子说的话的大部分意思?
F4 您觉得孩子走路、跑步和攀爬的能力与同龄的孩子一样吗?
F5 孩子父母的任一方有儿童时期耳聋或听力障碍家族史吗?
F6 您担心孩子的视力吗?
F7 孩子最近几个月生过什么病吗?
F8 您对孩子的行为有什么担忧吗?
F9 孩子有什么情况令您感到担心吗?
24个月问卷

接下来的问卷，是询问孩子的日常表现。问卷中问到的问题，您的孩子有些可能已经能完成或已经表现出来，有些可能还不能完成或您还没有注意到。对每个问题，请您在“是”即“经常能”，“有时是”即“刚刚会还不熟练或有时会有时不会”，“否”即“还不会”，三个选项中勾选一个。

注意事项：

1. 在勾选每个问题之前，请务必注意孩子是否有这项能力，即曾经表现过或已经做到过；

2. 对您不明确孩子的实际能力的问题，请您像和孩子做游戏似的测试孩子；

3. 请在孩子睡眠充足、吃饱并愉快时进行测试；

这个年龄的孩子，当被要求做某些事的时候，可能不合作。所以，对于问卷所问到的活动，您和孩子可能需要尝试一次以上。如有可能，把测试安排在孩子愿意合作时。如果您知道孩子会做，但他／她拒绝做，请勾选“是”。

A 沟通
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.看图片卡时，您问孩子“指给我看哪个是猫？”或“狗在哪里？”等他／她熟悉的事或物时，他／她能正确地指出至少一张吗？
2.孩子能模仿两个词的句子吗？例如，当您说“妈妈吃”“爸爸玩”或“走，回家”等两个词的句子时，孩子能模仿两个词的句子回应您吗？可能他／她说的话难以听懂。
3.不用手势或其他肢体语言帮助、只是口头要求，孩子能至少完成下列指令中的3个吗？a把玩具放在桌子上；b把门关上；c把毛巾拿给我；d去找到你的外套；e拉着我的手；f拿着你的书
4.如果您指着一张球、猫咪、杯子或帽子等的图片问孩子“这是什么？”，他／她能正确地说出至少一张图片的名称吗？
5.孩子能正确地使用至少两个人称代词吗？如“我”“我的”“你”“你的”等。
A6 孩子能将2个或3个代表不同意思的词一起说出来吗？（如“看狗狗”“妈妈，回家”或“猫走了”等。表示相同意思的字组合不算，如“再见”“没有了”“好吧”。）
B 粗大运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.如果您牵着孩子的一只手或他／她的一只手扶着楼梯扶手或墙壁，他／她能下楼梯吗？
2.您给孩子示范踢大球后，他／她能向前移动他／她的腿或像走路一样碰上球来“踢球”吗？如果他／她已经能踢球了，也请勾选“是”。
3.孩子能自己上或下至少两阶楼梯吗？上下楼梯时可以一只手扶着墙壁或楼梯扶手。
4.孩子能跑得很稳，并且停下来时不会碰到东西或摔倒吗？
5.孩子能双脚同时离地跳起来吗？
6.不扶着任何东西，孩子能向前摆动他／她的腿踢大球吗？
C 精细运动
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.孩子能正面向上地使用勺子将食物送进嘴里，并且食物一般不会撒出来吗？
2.孩子能自己翻书吗？一次不止翻一页也请勾选“是”。
3.当孩子拧门把、为玩具上发条、转动陀螺或拧瓶盖时，他／她的手能做旋转的动作吗？
4.孩子会将电灯的开关打开和关掉吗？
5.孩子能自己将7个小积木、小盒子或线团等约2.5厘米大小的小东西一个摞一个地搭起来吗？
6.孩子能将中间有洞的小东西，如串珠、麦圈等穿在绳子或鞋带上吗？
D 解决问题
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.您先示范用笔在纸上从上到下画一条线，孩子能模仿在纸上画一条任意方向的直线吗？如果只是来回乱画，请勾选“否”。
2.先将一个面包屑或枸杞子等豌豆大小的东西装进一个透明小瓶子里，如汽水瓶、婴儿奶瓶等，您不做示范，孩子能将瓶子翻转过来把东西倒出来吗？
3.孩子能把一件物品假装是其他物品吗？例如，把杯子拿到耳边假装打电话；将盒子扣在头上假装是一顶帽子；用积木或小玩具来搅拌食物。
4.孩子能将物品放到应该放的地方吗？例如，知道玩具应放在玩具架子上，毯子应该放在床上，盘子应该放在厨房里。
5.如果孩子想要一个他／她够不到的东西，例如想拿柜台上的玩具或在厨房帮您的“忙”时，他／她会找一个椅子或其他支持物，站在上面去拿吗？
6.您先示范把4个积木、小盒子或玩具汽车等物体排成一行，孩子能模仿将4个玩具排成一行吗？
E 个人- 社会
  • 是
  • 有时是
  • 否
1.孩子喝水和将杯子放下时，能很少把水溅出来吗？
2.孩子会模仿您做事情吗？如将打翻的东西擦干净、扫地、刮胡子或梳头等。
3.孩子会用叉子或筷子吃饭吗？
4.当孩子玩洋娃娃或动物布偶时，他／她会摇晃着哄它、喂它吃饭、给它换尿布或把它放到床上等假扮游戏吗？
5.孩子能推着小推车、婴儿车或其他操纵灵活的多轮玩具绕过障碍物，并在无法转弯时倒退出来吗？
6.在多数时候，孩子能使用“我”而不是用他／她自己的名字称呼自己吗？例如，说“我做xxx”多于说“某某（孩子的名字）做xxx”。
F1 您觉得孩子的听力好吗?
F2 您觉得孩子说话的能力与同龄的孩子一样吗?
F3 您是否理解孩子说的话的大部分意思?
F4 您觉得孩子走路、跑步和攀爬的能力与同龄的孩子一样吗?
F5 孩子父母的任一方有儿童时期耳聋或听力障碍家族史吗?
F6 您担心孩子的视力吗?
F7 孩子最近几个月生过什么病吗?
F8 您对孩子的行为有什么担忧吗?
F9 孩子有什么情况令您感到担心吗?
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