北关初中学生暑期情况\n家访调查

尊敬的家长朋友：您好！为全面了解学生暑假期间的学习、生活、安全、身心健康情况，精准做好家校共育工作，保障学生平安、健康、充实度过假期，特开展本次问卷调查。本问卷信息仅用于学校学情掌握，严格保密，请您根据孩子真实情况如实填写，感谢您的配合！调查人:包靠育人导师刘爱华13583689550

1. 班级

2. 孩子姓名

3. 孩子假期能够严格遵守防溺水安全要求，不靠近危险水域

完全做到基本做到偶尔松懈有待加强

4. 孩子外出能够遵守交通安全，居家注意用电、用火、用气安全

非常规范基本规范偶尔疏忽需要家长重点监管

5. 孩子手机、网络使用情况

合理自律、不沉迷适度使用时长偏多严重沉迷网络、游戏

6. 孩子假期作业规划与完成进度

计划清晰、按时保质完成能完成、偶尔拖延拖延较严重、进度滞后基本未开展

7. 孩子假期自主学习、查漏补缺情况

坚持自主学习偶尔学习较少学习基本不学习

8. 孩子每日体育锻炼情况

坚持每日规律运动每周锻炼3–4次极少运动几乎不运动、长期久坐

9. 孩子假期作息情况

作息规律、早睡早起基本规律偶尔熬夜作息混乱、经常熬夜

10. 孩子近期心理状态与情绪表现

积极阳光、心态稳定基本平稳偶尔烦躁、情绪低落情绪反常、叛逆明显

11. 孩子居家听从管教、亲子沟通情况

沟通顺畅、懂事听话基本配合偶尔抵触、顶嘴明显叛逆、不愿沟通、行为反常

12. 【女生专项填写】孩子HPV疫苗接种情况

已全程接种完成已接种部分、正在按程序接种已预约待接种暂无接种计划

13. 您认为孩子假期目前存在的最大问题是什么?

14. 孩子是否有行为反常、情绪异常、叛逆不听话等需要老师重点关注的情况?

15. 您对学校假期管理、家校沟通有哪些建议与需求?

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