洪梅镇“舒心驿站”2026年9月心理咨询预约报名

        此报名问卷主要对象为有需要的妇女、儿童以及家庭预约报名2026年9月14日上午9:30-10:30“舒心驿站”心理师的现场咨询，请以真实情况填写，感谢您的配合！
1. 基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
紧急联系人/监护人姓名：
紧急联系人/监护人联系方式：
现住址：
身份证号
2. 婚姻状况
3. 预约时间
请选择
4. 是否首次预约
5. 咨询形式
6. 您想要咨询的问题是：
7. 你之前是否到正规医院就诊？医生的诊断是？医生有没有开过相关药物？你觉得服药的效果如何？
8. 你之前是否有接受过心理咨询？你在上一段心理咨询的收获是什么？
9. 心理困扰（请大致描述您的心理困扰）
10. 对生活、工作、学习、身体和情绪状态的影响
11. 咨询期待（期待咨询在哪方面帮到您？）
12. 您是否有宗教信仰
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