儿童生活方式评估问卷（家长版）

请根据孩子最近3个月的实际情况填写，所有信息将严格保密，仅用于制定个体化干预方案，预计填写时间：10-15分钟，请家长与孩子共同完成，充分了解孩子的真实感受。
1. 患者姓名：______
性别：___
年龄：___岁 
身高：___cm 
体重：___kg 
BMI：___
2. 家长姓名：___
3. 联系电话：
4. 评估日期：
第一部分：膳食习惯
5. 孩子的日常进食规律是？
6. 孩子的进食速度是？
7. 孩子是否有吃夜宵的习惯（睡前2小时内进食）？
8. 孩子的主食偏好是？
9. 孩子每周吃甜食或喝甜饮料的频率是？
10. 孩子每周外出就餐或点外卖的频率是？
11. 孩子每日蔬菜摄入量大约是多少？
12. 孩子每日饮水（不含牛奶、汤）大约是多少？
13. 孩子的进食顺序通常是？
14. 孩子是否存在以下情况？
15. 孩子是否挑食偏食？
第二部分：运动与活动习惯
16. 孩子目前的日常活动强度是？
17. 孩子是否有规律运动习惯？
18. 孩子常做的运动类型是？
19. 孩子每次运动大约多长时间？
20. 孩子每天大约行走多少步？
21. 孩子每天静坐（含上课、写作业、看屏幕）大约多少小时？
22. 孩子每天屏幕时间（手机/平板/电视/电脑）大约多少小时？
第三部分：睡眠与作息
23. 孩子通常每晚几点入睡？
24. 孩子通常每晚睡眠时长是？
25. 孩子的睡眠质量如何？
26. 孩子白天是否会感到困倦？
27. 孩子是否有打鼾或张口呼吸？
第四部分：心理与情绪
28. 孩子近3个月的总体压力水平如何？
29. 孩子压力的主要来源是？
30. 如果您选择了上述其他选项，请在此说明：
31. 当孩子感到压力或情绪不好时，通常会？
32. 如果您选择了上述其他选项，请在此说明：
33. 近2周，孩子是否经常感到情绪低落、抑郁或绝望？
34. 近2周，孩子是否经常感到紧张、焦虑或烦躁？
35. 孩子是否因为体重问题被同学嘲笑或欺负？
36. 孩子对自己的体型感到满意吗？
第五部分：家庭环境
37. 家庭成员（父母、兄弟姐妹）中是否有肥胖者？
38. 家庭饮食主要由谁负责？
39. 家中是否经常有以下食物储备？
40. 家长对孩子减重的态度是？
41. 孩子是否有父母双方共同参与体重管理的条件？
42. 如果您选择了上述其他选项，请在此说明：
第六部分：减重史与动机（10岁及以上孩子填写）
43. 孩子过去是否尝试过减重？
44. 曾使用过的减重方法是？
45. 如果您选择了上述其他选项，请在此说明：
46. 孩子减重的主要动机是？
47. 孩子认为自己在执行减重计划时最大的障碍是？
48. 如果您选择了上述其他选项，请在此说明：
第七部分：情绪性进食（10岁及以上孩子填写）
49. 当孩子感到烦躁或情绪低落时，是否比平时吃得更多？
50. 当孩子感到压力大或焦虑时，是否想吃东西（即使不饿）？
51. 当孩子心情不好时，是否会特别想吃高热量/甜食来安慰自己？
52. 填写日期：
53. 家长签名：
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