感染 HIV 情况调查表
感染HIV情况调查结果将帮助我们更好监测您在就医治疗过程中的多项指标，为今后改善相关服务提供参考。本问卷不填写姓名，完成大约需要3—5分钟。请根据您的真实情况填写。您的回答对我们非常重要。
您当前的常驻地址/地区（xx省xx市xx区/县）
您第一次确诊HIV时的住址/地区（xx省xx市xx区/县）
您第一次确诊HIV时，是否在福建省医科大学孟超肝胆医院确诊的？
是
否
您是否转诊到福建医科大学孟超肝胆医院?
是
否
转诊到福建医科大学孟超肝胆医院后，第一次接受CD4检测的时间
转诊到福建医科大学孟超肝胆医院后，第一次接受抗病毒治疗的时间
您自第一次确诊HIV至今，是否有跨市外出务工、长期居住或旅游等情况?
是
否
若有跨市外出务工、长期居住或旅游等情况，具体城市为:（ xx省xx市、 xx省xx市）
您的第一次HIV检测类型
自主前往医疗机构/疾控中心检测
因体检、住院、术前检查等参加检测
因伴侣或性接触者检测/通知后检测
因献血、婚检、孕产检等发现
社区筛查/公益检测
其他:
您的第一次HIV检测年月
您第一次HIV检测时的CD4水平
高于500
介于200和500之间
低于200
您CD4水平第一次低于500的年月
您CD4水平第一次低于200的年月
您最近一次HIV相关检测年月
您最近一次CD4水平
高于500
介于200和500之间
低于200
确诊HIV前，您是否在医院经医生确诊抑郁症？
A. 否
B. 轻度抑郁症
C. 中度抑郁症
D. 重度抑郁症
患有抑郁症期间,您的性生活频次是否有变化?
A. 和之前一样
B. 性欲降低,频次减少
C. 性欲降低,频次增加
D. 性欲增强,频次增加
患有抑郁症期间,对比未患抑郁症时,您带安全套性行为的频率是否有变化?
A. 无变化
B. 比以前更少带套
C. 比以前更多带套
确诊HIV前，您是否进行过抑郁量表测评？
A.未测过
B.测过且无抑郁症状
C.测过且有轻度抑郁症状
D.测过且有中度抑郁症状
E.测过且有重度抑郁症状
F.测过但不记得了
确诊HIV后，您是否有在医院确诊抑郁症？
A. 未就诊
B. 轻度抑郁症
C. 中度抑郁症
D. 重度抑郁症
E. 无抑郁症
确诊HIV后，您是否进行过抑郁量表测评？
A.未测过
B.测过且无抑郁症状
C.测过且有轻度抑郁症状
D.测过且有中度抑郁症状
E.测过且有重度抑郁症状
F.测过但不记得了
在确诊HIV之前，您每年的平均性伴数情况。
0人
1-3人
4-6人
7-9人
10人及以上
在确诊HIV之前，您的安全套使用情况
从来不使用
偶尔使用
每次都使用
确诊HIV后，您是否选择接受抗病毒治疗?
是，已持续治疗
是，但曾中断治疗
曾接受治疗，目前未治疗
否，尚未开始治疗
您第一次接受抗病毒治疗的时间
您在就医治疗期间是否有固定工作或临时务工?
固定工作
临时务工
无工作
学生
退休
其他:
您已完成本次问卷，感谢您的耐心填写与真诚分享！祝您生活顺心、治疗顺利、平安健康，愿每一天都充满希望与力量！
福建省质检联合组
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