F01_T0床边基线评估
1.请输入研究ID示例:TIPS-2026-001
2.本次评估时间点
A.T0术前
3.请输入实际评估日期格式:YYYY-MM-DD
4.请输入评估者编码示例:RN01
5.当前West Haven分级
A.0级
B.I级
C.II级
D.III级
E.IV级
F.不详
6.目前是否存在谵妄
A.否
B.是
C.无法判断
7.镇静药或阿片类药物是否明显影响患者状态
A.否
B.是
C.不详
8.患者是否识字并能识别1至25的数字
A.否
B.是
C.无法判断
9.患者佩戴眼镜后视力是否足以完成纸笔测试
A.否
B.是
C.无法判断
10.患者是否存在明显影响作答的上肢震颤、瘫痪或运动障碍
A.否
B.是
C.无法判断
11.本次纸笔认知测试适用性
A.可实施
B.完成但受非认知因素影响
C.无效或未完成
12.ANT一分钟动物命名有效动物数填写0至60的整数
13.ANT重复词数填写0至60的整数
14.ANT错误词数填写0至60的整数
15.NCT-A完成时间（秒）仅在纸笔认知测试可实施时填写，范围1至300秒
16.NCT-A错误次数填写连错后被纠正的次数
17.DST九十秒内正确填写的符号数仅在纸笔认知测试可实施时填写，范围0至150
18.DST错误数填写0至150的整数
19.NCT-A与DST结果有效性
A.有效
B.完成但受视力、震颤或运动等非认知因素影响
C.无效
20.是否纳入MHE主要分析
A.纳入
B.不纳入
C.待复核
21.SARC-F肌少症风险筛查
0分
1分
2分
提起约5公斤重物:无困难 有一点困难 很困难或不能
在房间内行走:无困难 有一点困难 很困难、需帮助或不能
从椅子起立:无困难 有一点困难 很困难、需帮助或不能
上约10级楼梯:无困难 有一点困难 很困难或不能
过去一年跌倒:0次 1至3次 4次及以上
22.请评估患者过去7天以下症状最严重时的程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
乏力
睡眠障碍
食欲下降
腹胀
恶心
疼痛
注意力下降
日间嗜睡
23.过去7天是否出现昼夜颠倒
A.否
B.是
C.无法判断
24.过去24小时排便次数填写0至20的整数
25.最近一次大便Bristol分型
A.1型
B.2型
C.3型
D.4型
E.5型
F.6型
G.7型
H.不详
26.过去24小时是否使用乳果糖
A.未使用
B.使用
C.不详
27.乳果糖使用目的
A.一级预防
B.二级预防
C.当前HE治疗
D.便秘管理
E.其他
F.不详
28.过去24小时乳果糖实际服用次数填写0至20的整数
29.过去24小时是否漏服乳果糖
A.否
B.是
C.不详
30.乳果糖调整或停用原因如无可不填
31.过去7天是否使用利福昔明
A.未使用
B.使用
C.不详
32.利福昔明使用目的
A.一级预防
B.二级预防
C.当前HE治疗
D.其他
E.不详
33.过去7天利福昔明漏服天数填写0至7的整数
34.目前感染状态
A.无感染证据
B.临床怀疑感染
C.医生明确诊断感染
D.无法判断
35.感染部位
A.肺部
B.腹腔或自发性细菌性腹膜炎
C.泌尿系统
D.胆道
E.血流感染
F.其他
G.不详
36.近7天是否发生消化道出血
A.否
B.是
C.无法判断
37.是否完成24小时膳食回顾
A.否
B.是
38.过去24小时是否有夜间加餐
A.否
B.是
39.请记录患者或家属对症状、认知、饮食和用药变化的原始描述
40.本次表单完成状态
A.完整完成
B.部分完成
C.患者拒绝
D.无法配合
E.其他
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