社区慢性病共病老年人社会融合现状及影响因素问卷调查

第一部分:一般资料调查
指导语:下面是关于您一般情况的了解,问卷中的问题无对错之分,请您根据实际情况,真实地回答下列问题,不要遗漏。由衷感谢您的支持与配合!
1.性别
2.年龄
3.文化程度
4.婚姻状况
5. 5.子女数量:   
儿子:______ 个
女儿:______个
6.居住状态
7.您的主要经济来源
8.家庭人均月收入(元)
9.您的医疗费用支付方式:
10.您所患慢性病的类型
11.您所患慢性病种类数
12. 12.您每日服用药物种类(包括处方药和非处方药):_________  种  
第二部分:晚年社会融合量表
本量表共18题,旨在了解您的社会交往与日常活动情况。第1~8题请根据真实感受选择满意度;第9~18题请实际情况选择参与频率。答案无对错,逐题在对应“○”内打“√”即可。信息仅用于研究,严格保密。感谢您的配合!

1. 您对与家人(如父母、配偶、子女等)关系的满意度如何?

2. 您对与亲戚(如婶婶、叔叔、堂兄妹等)关系的满意度如何?

3. 您对与朋友的关系的满意度如何? 

4. 您对与邻里关系的满意度如何?

5. 您对自己参与娱乐/休闲活动(如阅读、看视频、锻炼、下棋、打牌等)的满

意度如何?

6. 您对参加社交聚会的满意度如何? 

7. 您对自己参与社区活动或社区与您建立联系的满意度如何?

8. 您对参与宗教、马克思主义信仰或其他精神信仰活动的满意度如何?

9. 您多久参加家庭聚会一次?

10. 您多久和家人通一次语音电话或视频?

11. 您多久和朋友聚一次?

12. 您多久和朋友通一次语音电话或视频?

13. 您多久与街坊邻居闲聊一次?

14. 您多久参加一次团体、俱乐部或组织的会议或活动?

15. 您多久参加一次宗教、马克思主义信仰或其他精神信仰活动?

16. 您多久参加一次社区活动?

17. 您多久参加一次志愿者活动?

18. 您多久出游或参加文化艺术类活动(如参观博物馆、旅游、看电影或戏剧等)? 

第三部分:Barthel指数评定量表
旨在了解您日常生活能力。请您根据自身真实情况,选项从自理、稍依赖、较大依赖、完全依赖中选择最符合的一项,并在对应选项后打“√”。答案无对错,信息仅用于研究,严格保密。感谢您的配合!请如实选择。本问卷匿名保密,感谢您的参与!
Barthel指数评定量表
  • 自理
  • 稍依赖
  • 较大依赖
  • 完全依赖
进食
洗澡
修饰
穿衣
控制小便
控制大便
上厕所
床椅转移
行走
上下楼梯
第四部分社会支持量表
以下问题旨在了解您在社会生活中所获得的支持情况。请您根据自身实际情况,逐题在最适合的选项上打“√”。答案无对错之分,信息仅用于研究,严格保密。感谢您的配合!
1.您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?[单选题]
2.近一年来您:[单选题]
3.您与邻居:[单选题]
4.您与同事或朋友之间:[单选题]
5从家庭成员得到的支持和照顾
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A夫妻(恋人)
B父母
C儿女
D兄弟姐妹
E其他成员(如嫂子)
6.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:

7.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:

8.您遇到烦恼时的倾诉方式:[单选题]
9.您遇到烦恼时的求助方式:[单选题]
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:[单选题]
第五部分:简版老年抑郁量表
您好!以下问题旨在了解您近期的心理感受与情绪状态。请您根据过去四周内的实际情况,选择“是”、“否”并在对应位置打“√”。答案无对错,信息仅用于研究,严格保密。感谢您的配合!
1.您对自己的生活基本上满意吗?
2您是否放弃了很多以往的活动与爱好?
3.您是否觉得自己生活不够充实?
4.您是否常常感到心烦?
5.您是否多数时候都感到精神好?
6.您是否担心有不好的事情发生在自己身上?
7.您是否多数时候都感到幸福?
8.您是否常常感到无依无靠? 
9.您是否宁愿在家,也不愿去做自己不太熟悉的事情?
10.您是否觉得自己的记忆力要比其他老人差?
11.您是否认为活到现在真是太好了?
12.您是否觉得自己很没用?
13.您是否集中精力有困难?
14.您是否觉得自己的处境没有希望?
15.您是否觉得多数人的处境比你好?

第六部分:匹兹堡睡眠质量量表

您好!以下问题旨在了解您近期的睡眠质量及睡眠障碍情况。请您根据过去四周内的实际情况,选择最符合您实际情况的一项,并在对应选项上打“√”。答案无对错,信息仅用于研究,严格保密。感谢您的配合!

1.近一个月,晚上上床睡觉通常是几点
2.近一个月,每晚入睡通常需要几分钟
3.近一个月,通常早上几点起床
4.近一个月,每夜通常实际睡眠几小时(不等于卧床时间)
5.1入睡困难(30分钟内不能入睡)
5.2.夜间易惊醒或早醒
5.3.夜间必须去厕所
5.4.呼吸不畅
5.5.咳嗽或鼾声高
5.6.感觉冷
5.7.感觉热
5.8.做噩梦
5.9.疼痛不适

5.10.其它影响睡眠的事情

6.近一个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
7.近一个月,您用药物催眠的情况

8.近1个月,您常感到困倦吗?

9.近1个月您做事情的精力不足吗?

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