宫颈癌根治术后患者盆底健康状况问卷调查

尊敬的患者朋友：

您好！我们正在开展一项《宫颈癌根治术后盆底功能障碍发生的危险因素分析》的临床研究，旨在了解宫颈癌术后患者盆底功能状况，筛选相关危险因素，为临床制定针对性的盆底康复护理方案提供科学依据。

1.本问卷采用匿名填写方式，所有信息仅用于研究数据分析，严格保密，不会泄露您的个人隐私；

2. 您可自愿参与本次调查，填写过程中可随时退出，无任何不良影响；

3. 请您根据近3个月的实际情况，如实选择最符合您的选项，答案无对错之分。

感谢您的支持与配合！

一、一般人口学资料
1. 您的年龄：____岁
2. 您的身高：____cm    
您的体重：____kg
3. 您的最高学历：
4. 您的分娩次数：
5. 您是否已绝经：
6. 您是否存在慢性基础疾病（高血压、糖尿病、慢性咳喘）：

二、生育及盆底既往史

7. 是否顺产分娩：
8. 孕期是否出现过盆底不适（漏尿、坠胀）：
9. 术前是否存在盆底功能障碍：
三、疾病及手术相关资料
10.

您的宫颈癌病理分期：

11. 您的肿瘤直径
12. 接受的手术方式
13. 手术时长：____小时
14. 淋巴结清扫范围：

四、术后辅助治疗情况

15. 术后是否接受化疗：
16. 术后是否接受盆腔放疗：
五、生活习惯与腹压相关资料
17. 是否有慢性便秘（每周排便＜3次，排便费力）：
18. 您是否长期从事重体力劳动（术后）：
19. 您是否长期久站/久坐（每日＞8小时）：
六、盆底康复相关资料
20. 术后是否接受盆底康复健康指导：
21. 术后是否进行过规律的盆底肌锻炼（凯格尔运动）：
22. 首次开始盆底肌锻炼的时间：
23. 术后尿管留置时间:
第二部分 盆底功能状况评估
24. 您是否经常感到尿频
25. 您是否经常有尿急（突然想排尿，难以忍受）的情况
26. 您是否有咳嗽、打喷嚏、大笑时漏尿的情况 
27. 您是否有少量漏尿的情况
28. 您是否有膀胱排空困难的情况
29. 您是否感到下腹或生殖道不适
30. 您是否感受到下腹部有压迫感
31. 您是否感到盆腔坠胀不适
32. 您是否感到阴道有肿物脱出
33. 是否需要用手按压肛周才能排便
34. 是否经常感到膀胱排尿不尽
35. 曾经不得不用手托起阴道脱出物来完成排尿
36. 是否感到便秘、排便费力
37. 排便急迫，不得不奔向卫生间去排便
38. 是否出现不能控制的肛门排气 
39. 在大便成形时，经常无法控制排便
40. 当大便松散时，经常无法控制排便
41. 是否经常在排便时感到疼痛
42. 是否排便后仍有排便不尽感
43. 是否排便时感到有肠管从肛门脱出
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