陕西农村家庭经济韧性和健康风险调查问卷
您好，我们是西安交通大学公管学院的研究人员，目前正在进行一项陕西农村家庭经济韧性和健康风险的调查研究。您与家庭提供的真实情况、反馈意见，能够为陕西省乡村振兴政策优化制定提供重要实证支撑。请根据您及您家庭状况填写问卷。
我们将对有关信息严格保密并仅作大样本数量统计研究使用（不针对您个人）。非常感谢您的支持。
被访者编号
被访者姓名
被访者详细地址
被访者家庭户主
被访者联系电话
访问日期
访员姓名
1.个人及家庭基本信息
1A.您的性别
男
女
1B.您的年龄
25以下
25-34
35-40
41-50
50-60
60-70
70及以上
1C.您的婚姻状况
未婚
已婚
离异或丧偶
1D.您的住房情况
自有住房
租赁住房
其他
1E.您的职业
政府与事业单位人员
企业及公司管理人员
企业工人及公司普通职员
个体户及小企业主
教师、医生和律师
自由职业者
农业从业者
待业及其它
1F.您的最高学历是
初中及以下
高中及中专
本科及大专
硕士
博士
1G.您家庭需要抚养的子女有
无
1位
2位
3位及以上
1H.您家庭需要赡养的老人有
无
1位
2位
3位
4位及以上
1I.您的家庭成员分布
1位
2位
3位
4位
5位
5位以上
总人数
学前
上学
本市工作（含经商）
外地务工（含经商）
务农
无业
退休
2.农业自雇工作
2A.过去一年干农活的地点
居住地同村/社区
同区县其他村/社区
区县以外
不适用请填999
2B.农活类型
种植业
林业
畜牧业
渔业
农林牧渔辅助活动
不知道
不适用请填999
2D.过去一年自家务农总月数
2E.务农月份里每周劳作天数
2F.务农当日平均劳作小时
3.家庭储蓄及资产负债状况
3A.您家庭每年的税后总收入约为（您家每年至少能挣多少钱）？（万元）
无
低于1万
1-2万
2-5万
6-10万
10-15万
15-20万
20万以上
请注明家里有几个人在哪工作
3D.如果您有以下贷款或借款，目前各项未付余额约为（元）（有贷款吗？用在什么地方了？还剩多少没还？）
房屋贷款
汽车贷款
短期消费贷款
农用贷款
其它借款
3F.若有结余，您家庭每年可净储蓄金额大约为（元）
无
1万及以下
1-2万
2-5万
5-10万
10-15万
15-20万
20万以上
3G.您的家庭，每个月以下各项支出金额大约为（元/月）（以家庭为单位）
日常基础生活支出
抚养赡养支出
保险保障等支出
休闲社交消费支出（含人情随礼）
医疗、药物费用支出
4.家庭保障情况
4A.您的家庭成员医疗保险状况（如新农合/合疗）
全部有
部分有
都没有
4B.家中成员拥有下列哪些医疗保险
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险（新农合/居民医保）
机关事业单位公费医疗
大额医疗互助保险
企业补充医疗保险
商业健康医疗保险
城乡医疗救助保险
长期护理保险
城乡居民大病补充保险
失地/征地农民配套医疗保险
其他医疗保险
4C.您认为家庭成员目前的医疗费用负担
较轻
一般
沉重
4D.您是否为家庭成员未来医疗费用问题担心
不担心
担心
4E.您是否还有以下保险产品
人寿保险
意外伤害保险
健康保险
财产保险
都没有
5.健康功能与状况
5A.如果给自己的健康状况打分，0-10分，10分满分，您会打几分?
5B.您是否患有以下慢性疾病？
没有慢性病
心血管疾病
脑血管疾病
代谢性疾病（糖尿病、痛风、高脂血症等）
慢性呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病等）
恶性肿瘤：各类癌症
慢性肾脏病
精神心理疾病（如抑郁症、焦虑症、阿尔兹海默病等）
其他（如骨质疏松、类风湿性关节炎、慢性肝病等）
5C.您家里是否有人患有以下慢性疾病（家里指共同居住的亲属）？
没有慢性病
心血管疾病
脑血管疾病
代谢性疾病（糖尿病、痛风、高脂血症等）
慢性呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病等）
恶性肿瘤：各类癌症
慢性肾脏病
精神心理疾病（如抑郁症、焦虑症、阿尔兹海默病等）
其他（如骨质疏松、类风湿性关节炎、慢性肝病等）
5D.您是否曾经需要看病（包括看牙科、眼科等），但因受费用顾虑和经济原因被迫推迟或没能去看？
是
否
5E.因费用顾虑或者经济原因被推迟/取消的医疗服务有哪些？
需要住院的大手术
门诊/日间病房小手术
普通医生门诊
拿处方药
看牙/口腔治疗
其他，请说明：_______
5F.您最近一次常规体检是什么时候？（不含看病做的检查）
填写具体年月：________
一辈子没有参加过常规体检
5G.您一生是否经历过交通事故或重大意外伤害并接受治疗？
是
否
5H.事故造成的伤病是否影响您当前日常活动？
是
否
5I.您一生是否摔倒过？
是
否
5J.摔倒后重伤需就医的次数
5K.您是否经常因身体各处疼痛感到难受？
完全没有
偶尔
经常
5L.您自主穿衣是否存在困难（取衣、穿戴、扣纽扣、系腰带）
没有困难
有困难但可独立完成
有困难，需要他人帮助
完全无法完成
5M.您做家务（清洁、洗碗、整理床铺）是否存在困难
没有困难
有困难但可独立完成
有困难，需要他人帮助
完全无法完成
6.医疗保健与保险
44. 6A.过去一个月，除住院外，您去医院或者村卫生室就诊次数（不包含体检）：___次，其中门诊次数：___次
6B.过去一个月门诊/上门医疗总花费（不含住院）
6C.门诊费用个人自付金额
自付金额：_____元
未支付任何费用
6D.过去一个月自行买药总花费（含报销 自付全部金额）
6E.外购药品个人自付金额
自付金额: ______元
未支付任何药费
6F.过去一年，您接受过几次住院治疗？
6G.过去一整年所有住院总费用（仅医院收费，含病房费；不含陪护、交通食宿）
6H.住院总费用里个人自付金额
自付金额：________元
未支付任何住院费用
6I.住院费用对应的报销类型
城乡居民基本医疗保险（新农合/居民医保）
机关事业单位公费医疗
大额医疗互助保险
企业补充医疗保险
商业健康医疗保险
城乡医疗救助保险
长期护理保险
城乡居民大病保险
失地/征地农民配套医疗保险
其他医疗保险，请注明：________
单位公费报销
无任何保险报销
过去一年未住院，不适用
我不知道
7.补充拓展问题
7A.以下描述与你的实际情况相符吗？
否
中
是
遇到大额意外支出，我能扛得住
我在为将来的财务安全做打算
我担心现在手里的钱、以后存的钱都不够花
随份子、买礼物之类的开销，会让当月手头很紧
7C.如果家里突然遇到急事（比如生大病、意外事故等），需要马上拿出一大笔钱，
您觉得家里目前的存款
，能应付过去吗
完全没问题，家里有足够的钱应付
比较有信心，东拼西凑一下能应付
信心不足，只能勉强应付一小部分
完全没信心，根本拿不出这笔钱
7C1.如果家里突然遇到急事（比如生大病、意外事故等），需要马上拿出一大笔钱，
您觉得凭借能借到的钱
，能应付过去吗
完全没问题，能借到足够的钱应付
比较有信心，东拼西凑一下能应付
信心不足，只能勉强应付一小部分
完全没信心，根本拿借不到这笔钱
7D.对于未来一两年家里的经济情况（比如收入会不会减少、物价会不会上涨等），您心里觉得踏实吗？
很踏实，对未来的收入和生活很有信心
比较踏实，觉得日子会平稳或更好
有点担心，怕以后花钱的地方多、赚钱难
非常担心，觉得以后的日子会很不好过
7E.现在新农合（城乡居民医保）个人每年大概要交400元，如果今年继续交，您家里的意愿是怎样的？
肯定会交
可能会交
还在犹豫
不想交了
7F.如果您犹豫或不想交新农合，主要是因为什么？
缴费标准连年上涨压力大
保障水平有限、获得感不强
家里人都很健康，没必要
报销不方便
7G.如果家里人得了大病，您知道现在有哪些政策可以帮忙减轻负担吗？
很清楚，知道怎么申请大病救助和临时救助
知道一点，听说过，但不知道具体怎么办手续
不太清楚，只知道交了新农合能报销一部分，其他的不知道
完全不知道
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