重症急性胰腺炎：心理评估（T0）

1. 调查日期

2. 调查医生姓名

3. 患者姓名

4. 患者住院登记号

5. 患者或联系人电话号码

6. 您目前有多大的心理压力?

1: 没有心理压力2345678910: 心理压力极大

不良生活习惯：饮酒

7. 你饮酒的频率是?

从不每月1次或更少每月2-4次每周2-3次每周4次及以上

8. 在通常饮酒的一天，你饮酒的量是多少?（标准杯）

A.1-2杯B.3-4杯C.5-6杯D.7-9杯E.10杯及以上

9. 你一次饮酒达到6杯及以上的频率是?

从不每月不到1次每月1次每周1次每天或几乎每天

10. 在过去一年中，你一旦开始饮酒就无法停止的情况有多频繁?

从不每月不到1次每月1次每周1次每天或几乎每天

11. 在过去一年中，你因饮酒而未能完成预期之事的情况有多频繁?

从不每月不到1次每月1次每周1次每天或几乎每天

12. 在过去一年中，你在大量饮酒的次日早晨需要喝一杯酒才能让自己恢复的情况有多频繁?

从不每月不到1次每月1次每周1次每天或几乎每天

13. 在过去一年中，你在饮酒后感到内疚或自责的情况有多频繁?

从不每月不到1次每月1次每周1次每天或几乎每天

14. 在过去一年中，你因饮酒而无法记起昨晚发生的事情的情况有多频繁?

从不每月不到1次每月1次每周1次每天或几乎每天

15. 你或他人是否曾因你饮酒而受伤?

没有有，但不在过去一年有，在过去一年中

16. 是否有亲友、医生或其他医务工作者关心你的饮酒情况，或建议你减少饮酒?

没有有，但不在过去一年有，在过去一年中

不良生活习惯：吸烟

17. 你是否吸烟？

是否

18. 你早晨醒来后多长时间吸第一支烟?

≤5分钟○ 6-30分钟○ 31-60分钟>60分钟

19. 你是否在禁烟场所很难控制吸烟?（如图书馆、电影院等）

是否

20. 你觉得哪一支烟你最不愿意放弃?

早晨第一支其他时间

21. 你每天吸多少支烟?

≤10支○ 11-20支○ 21-30支≥31支

22. 你是否在醒来后的前几个小时内吸烟比一天中其他时间更多?

是否

23. 当你因病大部分时间卧床时，你是否仍吸烟？

是否

不良生活习惯：暴饮暴食

24. 请选择最符合你的一项:和别人在一起时，我对自己的体重或体型的感觉

不觉得不自在会在意别人怎么看，但不对自己失望感到不自在，对自己失望非常在意，常感羞耻厌恶，尽量避免社交

25. 请选择最符合你的一项:关于进食速度

能正常细嚼慢咽狼吞虎咽但不撑有时吃很快，之后饱胀不适吞食不咀嚼，通常吃太撑

26. 请选择最符合你的一项:关于控制饮食冲动

能做到比一般人更容易失败完全无助非常绝望地试图控制

27. 请选择最符合你的一项:关于无聊时吃东西

没有这个习惯有时无聊吃，但能忙起来转移注意有习惯，偶尔可用其他活动转移强烈习惯，无法打破

28. 请选择最符合你的一项:饥饿感与进食的关系

通常是身体真饿了才吃偶尔冲动进食，即使不饿经常吃不需要的食物满足饥饿感嘴里有饥饿感，填满才能满足，有时吐出免增重

29. 请选择最符合你的一项:过度进食后的感受

没有内疚或自我厌恶偶尔内疚或自我厌恶几乎每次强烈内疚或自我厌恶

30. 请选择最符合你的一项:节食期间过度进食后的反应

节食期间也不会完全失控吃禁忌食物后觉得搞砸了，吃更多常想反正破戒了不如放纵，吃更多常严格节食但暴食打破，生活总在暴食与禁食间

31. 请选择最符合你的一项:进食量导致的不适

很少吃到不适地撑约每月一次吃极大量很撑每月有规律期大量进食常吃太多不舒服甚至恶心

32. 请选择最符合你的一项:热量摄入的波动

不会经常剧烈波动有时过度进食后降到几乎为零补偿有晚上过度进食习惯，早上不饿晚上过量有过数周几乎饿死的时期，暴食与饥荒交替

33. 请选择最符合你的一项:停止进食的能力

想停就能停，知道够了偶尔有无法控制的进食冲动经常强烈想吃的冲动无法控制，害怕不能自愿停止

34. 请选择最符合你的一项:吃饱后停止进食

吃饱后停止没问题吃饱后能停止，偶尔吃过头一开始就很难停，吃完不适地撑无法停止，有时催吐缓解

35. 请选择最符合你的一项:社交场合的进食行为

和别人一起时吃得和独自一样多有时因不自在吃得没想要的多有别人在场只吃很少，因尴尬选没人时过度进食，像偷偷进食的人

36. 请选择最符合你的一项:饮食规律

三餐正常，偶尔零食三餐加零食大量零食时习惯不吃正餐规律性不停吃，没计划正餐

37. 请选择最符合你的一项:对控制进食冲动的思考

不多想有时思绪被控制进食冲动占据常花很多时间想吃多少或不要吃醒着大部分时间被吃/不吃占据，一直在挣扎

38. 请选择最符合你的一项:对食物的关注程度

不过多想食物的事短暂强烈渴望有些日子除了食物什么也想不了大部分日子被食物想法占据，活着就为吃

39. 请选择最符合你的一项:对饥饿感和食量的判断

知道是否真的饿了，能取适量偶尔不确定是否真饿，难知吃多少知道应摄入多少热量也不清楚正常食物量

PCL5创伤后应激障碍症状

40. 过去的一段压力性事件的经历引起反复发生令人痛苦或不安的回忆?

一点也不有一点中度的相当程度极度

41. 过去的一段压力性事件的经历引起反复发生令人不安的梦境?

一点也不有一点中度的相当程度极度

42. 过去的一段压力性事件的经历仿佛突然间又发生了、又感觉到了（好像再次体验）?

一点也不有一点中度的相当程度极度

43. 当有些事情让您想起过去的一段压力性事件经历，您会非常局促不安?

一点也不有一点中度的相当程度极度

44. 当有些事情让您想起过去的一段压力性事件经历，会出现身体反应（如心跳加快、呼吸困难、出汗等）?

一点也不有一点中度的相当程度极度

45. 避免想起或谈论过去的那段压力性事件经历，或避免产生与之相关的感觉?

一点也不有一点中度的相当程度极度

46. 避免那些能使您想起那段压力性事件经历的人物、地点、谈话、活动、物件或场景?

一点也不有一点中度的相当程度极度

47. 记不起压力性事件经历的重要内容?

一点也不有一点中度的相当程度极度

48. 对自己、他人或外界有强烈的负面想法（如是我不好、有严重问题、没人可信任、外界很危险）?

一点也不有一点中度的相当程度极度

49. 因为过去的压力性事件或在此事件之后发生的事情而责怪自己或他人?

一点也不有一点中度的相当程度极度

50. 自己有强烈的负面情绪，如害怕、恐惧、愤怒、内疚或羞愧?

一点也不有一点中度的相当程度极度

51. 对您过去喜欢的活动失去兴趣?

一点也不有一点中度的相当程度极度

52. 感觉和其他人疏远或脱离?

一点也不有一点中度的相当程度极度

53. 很难体验到正性的感情（如不能感受到幸福，或不能对亲近的人有爱的感觉）?

一点也不有一点中度的相当程度极度

54. 有急躁的行为、怒气爆发或挑衅行为?

一点也不有一点中度的相当程度极度

55. 有冒险行为或者做一些可能伤害自己的事情?

一点也不有一点中度的相当程度极度

56. 处于过度机警或警戒状态?

一点也不有一点中度的相当程度极度

57. 感觉神经质或易受惊?

一点也不有一点中度的相当程度极度

58. 注意力很难集中?

一点也不有一点中度的相当程度极度

59. 入睡困难或易醒?

一点也不有一点中度的相当程度极度

PTGI创伤后成长量表

60. 经历这次事件后，我改变了生命中重要事物先后次序

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

61. 我对自己的生命价值更欣赏

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

62. 我培养了新兴趣

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

63. 我更加独立

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

64. 我更加理解精神信仰或者事物

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

65. 有困难时可得到别人的帮助

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

66. 我找到了人生的新方向

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

67. 我有与别人更亲近的感觉

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

68. 我更加愿意表达自己的情绪

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

69. 我有能力更好的处理困难

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

70. 我能做更好的事

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

71. 我更能接受现实并顺其自然

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

72. 我更能珍惜每一天

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

73. 这次事件给我带来新的机会

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

74. 我对他人更有同情心

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

75. 花更多的时间在人际关系中

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

76. 我愿意改变需要改变的事物

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

77. 我比原来更加坚强

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

78. 我更能体会到人的真善美

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

79. 我更能接受自己需要他人

完全没有变化变化非常少变化少有这些变化变化多变化非常多

PSQI匹兹堡睡眠质量指数

80. 近1个月，晚上上床睡觉通常几点钟？（请按24小时制填写，如22:00）

81. 近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟？

82. 近1个月，通常早上几点起床？（请按24小时制填写）

83. 近1个月，每夜通常实际睡眠多少小时？（不等于卧床时间）

84. 近1个月，以下情况影响睡眠的频率是？

无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周

入睡困难（30分钟内不能入睡）

夜间易醒或早醒

夜间起床上厕所

出现呼吸不畅

响亮的鼾声或咳嗽声

感觉太冷

感觉太热

做恶梦

感到疼痛

其他影响睡眠的事情

85. 其他影响睡眠的事情是：

86. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量如何？

很好较好较差很差

87. 近1个月，您使用药物催眠的情况如何？

无＜1次/周1-2次/周≥3次/周

88. 近1个月，您常感到困倦、难以保持清醒状态吗？

无＜1次/周1-2次/周≥3次/周

89. 近1个月，您做事情的精力不足吗

没有偶尔有有时有经常有

PHQ9抑郁症状筛查

90. 做事时几乎没有兴趣或乐趣

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

91. 感到心情低落、沮丧或绝望

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

92. 入睡困难、睡不安稳或睡得太多

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

93. 感到疲倦或没有精力

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

94. 食欲不振或吃得太多

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

95. 觉得自己很差劲，或觉得自己是个失败者，或让自己或家人失望

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

96. 难以集中注意力，例如阅读报纸或看电视时

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

97. 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

98. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

GAD7焦虑症状筛查

99. 感到紧张、焦虑或坐立不安

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

100. 不能停止或控制担忧

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

101. 对各种事情过分担忧

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

102. 难以放松下来

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

103. 由于不安而难以静坐

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

104. 变得容易烦恼或急躁

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

105. 感到害怕，好像有什么可怕的事情要发生

完全不会好几天一半以上的天数几乎每天

CDRISC心理韧性量表

106. 我能适应变化

从来不很少有时经常一直如此

107. 我有亲密、安全的关系

从来不很少有时经常一直如此

108. 有时，命运或上帝能帮忙

从来不很少有时经常一直如此

109. 无论发生什么我都能应付

从来不很少有时经常一直如此

110. 过去的成功让我有信心面对挑战

从来不很少有时经常一直如此

111. 我能看到事情幽默的一面

从来不很少有时经常一直如此

112. 应对压力使我感到有力量

从来不很少有时经常一直如此

113. 经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复

从来不很少有时经常一直如此

114. 事情发生总是有原因的

从来不很少有时经常一直如此

115. 无论结果怎样，我都会尽自己最大努力

从来不很少有时经常一直如此

116. 我能实现自己的目标

从来不很少有时经常一直如此

117. 当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃

从来不很少有时经常一直如此

118. 我知道去哪里寻求帮助

从来不很少有时经常一直如此

119. 在压力下，我能够集中注意力并清晰思考

从来不很少有时经常一直如此

120. 我喜欢在解决问题时起带头作用

从来不很少有时经常一直如此

121. 我不会因失败而气馁

从来不很少有时经常一直如此

122. 我认为自己是个强有力的人

从来不很少有时经常一直如此

123. 我能做出不寻常的或艰难的决定

从来不很少有时经常一直如此

124. 我能处理不快乐的情绪

从来不很少有时经常一直如此

SF36生活质量量表

125. 总体来讲，您的健康状况是?

非常好很好好一般差

126. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是?

比1年前好多了比1年前好一些跟1年前差不多比1年前差一些比1年前差多了

127. 以下与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?重体力活动（如跑步、举重、参加剧烈运动等）:

限制很大有些限制毫无限制

128. 适度的活动（如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等）:

限制很大有些限制毫无限制

129. 手提日用品（如买菜、购物等）:

限制很大有些限制毫无限制

130. 上几层楼梯:

限制很大有些限制毫无限制

131. 上一层楼梯:

限制很大有些限制毫无限制

132. 弯腰、屈膝、下蹲:

限制很大有些限制毫无限制

133. 步行1500米以上的路程:

限制很大有些限制毫无限制

134. 步行1000米的路程:

限制很大有些限制毫无限制

135. 步行100米的路程:

限制很大有些限制毫无限制

136. 自己洗澡、穿衣:

限制很大有些限制毫无限制

137. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题?减少了工作或其他活动时间:

是不是

138. 本来想要做的事情只能完成一部分:

是不是

139. 想要干的工作或活动种类受到限制:

是不是

140. 完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）:

是不是

141. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下问题?减少了工作或活动时间:

是不是

142. 本来想要做的事情只能完成一部分:

是不是

143. 干事情不如平时仔细:

是不是

144. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?

完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大

145. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?

完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛

146. 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?

完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大

147. 过去1个月里您的感受:您觉得生活充实