结核潜伏感染筛查调查问卷
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1. 问卷回复者
筛查者本人
筛查者直系亲属（子女、夫妻）
筛查者其他亲朋好友
筛查者邻居及其他人员
2. 您是否同意参与本次研究
我已经阅读完毕知情同意书，研究者已就此研究向我做了介绍，并充分回答了我的问题，我同意参与研究
我不同意参与本次研究
3. 您的姓名
4. 居住地类型
城市
农村
5. 您的出生日期
6. 您的联系方式
7. 您的性别
男
女
8. 您的民族
汉族
维吾尔族
其他
9. 您的年龄范围
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁以上
10. 您的现住址
11. 您在本地累计居住的时间
＜3个月
3~6个月
6~12个月
≥12个月
12. 您所接受的文化程度
未接受教育
小学
初中
高中
大学
硕士及以上
13. 您的职业
农牧民
工人
企事业单位
个体
居家待业
其他
14. 您家庭的平均年收入（单位：万元）
＜2
2~
3~
5~
≥10
15. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离异或丧偶
16. 您是否接种过卡介苗
是
否
不确定
17. 接种时间
18. 您的吸烟情况
从不
以前吸，现在不吸
吸烟
19. 您的饮酒情况
从不
偶尔
每周2次以上
每天
20. 您平时是否运动或者锻炼身体
从不
偶尔
每周2次以上
每天
21. 请问您最近半年内，有没有出现以下情况
体重明显下降（比如衣服变松了、皮带扣眼往里挪了）
胃口变差，经常不想吃东西
吃固体食物（如肉、水果、蔬菜）感觉咀嚼或吞咽困难
经常感到饭菜没有味道或口味改变
以上情况都没有
不确定/记不清
22. 这种情况大概持续了多久
不到1个月
1-3个月
3-6个月
超过6个月
23. 您的居住类型为
普通住宅
集体住所
养老机构
24. 您所居住的房屋面积（㎡）为
＜50
50~
100~
150~
≥200
25. 您认为您生活的地区空气质量如何
空气质量很好
空气质量一般
空气质量不好
空气质量恶劣
26. 您在生活中是否接触各种无机、有机粉尘、发霉的干草等
是
否
不确定
27. 您的居住/工作场所的通风条件
良好
一般
较差
28. 您近半年内是否养殖过牛、羊
有
没有
不清楚
29. 养殖牛、羊数量
30. 养殖期间，该牛、羊群中有无患结核病的牛、羊
有
没有
不清楚
31. 患病牛、羊数量
32. 您近半年内有无屠宰过牛、羊
有
没有
不清楚
33. 屠宰牛、羊数量
34. 屠宰期间，该牛、羊群中有无患结核病的牛、羊
有
没有
不清楚
35. 患病牛、羊数量
36. 您是否曾被诊断为结核病
是
否
37. 近1-2年内您是否与结核病患者密切接触
是
否
38. 您的家庭成员中是否有结核病史
是
否
39. 您是否属于以下人群
尘肺患者
慢阻肺患者
与肺结核患者密切接触者
冠心病患者
慢性支气管肺炎患者
均不属于
40. 您是否患有以下慢性病
糖尿病
慢性肾病/尿毒症
恶性肿瘤
HIV/AIDS
类风湿性关节炎
系统性红斑狼疮
均不属于
41. 您近期是否服用大剂量激素或抗肿瘤药物
是
否
42. 近1年内您是否出现以下症状
咳嗽、咳痰≥2周，2周后症状未缓解
咯血或痰中带血
胸痛
胸闷、气短
发热
夜间盗汗
乏力
食欲缺乏
消瘦
其他
43. 您是否居住或停留过结核流行区
是
否
44. 流行区地点
45. 您是否有呼吸道疾病家族遗传史（遗传性疾病，如支气管哮喘、肺泡微石症等）
是
否
46. 您是否曾经有或现在正在遭受呼吸系统疾病的困扰
鼻炎
慢性咽炎
哮喘
气管炎
急性支气管炎
慢性肺阻塞性疾病（慢性支气管炎、肺气肿、肺心病）
肺炎
没有呼吸系统疾病
47. 您的身高为___cm，体重为___kg，BMI为___。
48. 您的体温为___℃，血压为___mmHg，心率为___次/分。
49. 淋巴结触诊（颈部/锁骨上淋巴结肿大）结果
正常
异常
50. PPD皮肤试验硬结直径（单位：mm）
51. 胸部X线/CT结果
正常
异常
52. 异常结果描述
53. 血常规淋巴细胞计数
54. 若筛查结果为潜伏感染，您是否愿意接受预防性治疗
愿意
需进一步咨询
不愿意
55. 您对预防性治疗的顾虑是
药物副作用
治疗周期长
经济负担
认为自己不会发病
自感病轻/不在乎
没时间
治不好
交通不便
就诊点太远
无人陪同
其他
56. 其他顾虑请注明
57. 您对结核潜伏感染筛查和预防性治疗有什么建议
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