老年食管癌术前患者衰弱
基本信息
1. 性别
男
女
2. 年龄
60~65岁
66~70岁
>70岁
3. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 婚姻状况
已婚
离异/丧偶
未婚
5. 家庭经济情况（人均月收入）
无收入
<2000元
2000~4000元
>4000元
6. 居住地
市区
县城
农村/镇
7. 医保类型
医保
自费
8. 吸烟史
从不
已戒烟
吸烟（≤10支/天）
吸烟（10~20支/天）
吸烟（≥20支/天）
9. 饮酒史
从不
已戒酒
<100ml/天
100~500ml/天
>500ml/天
10. 体重与身高
体重:___kg
身高:___cm
11. 术前是否有过新辅助化疗
否
是
12. 基础疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
冠心病
慢性肾脏疾病
慢性肺部疾病
13. 肿瘤位置
食管上段
食管中段
食管下段
食管胃交界处
14. 疾病分期（TNM分期）
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
15. 手术方式
传统开放手术
腔镜下微创食管癌切除术
16. 消化道重建方式（吻合方式）
颈部吻合
胸内吻合
17. 术后并发症（可多选，查阅病历）
无
吻合口瘘
胃食管反流
肺部感染/肺炎
乳糜胸
声音嘶哑
18. 主要照护者
配偶
子女
其他亲属
护工/保姆
无
19. 您感觉自己的身体状况如何?
1.是
0.否
20. 您的体重近期是否有明显的减轻?（“明显减轻”指最近半年内体重减少≥6kg，或是最近一个月内体重减少≥3kg）
1.是
0.否
21. 您在日常生活中是否因行走原因而存在困难?
1.是
0.否
22. 您在日常生活中是否因身体无法维持平衡而存在困难?
1.是
0.否
23. 您在日常生活是否因听力原因而存在困难?
1.是
0.否
24. 您在日常生活中是否因视力不好而存在困难?
1.是
0.否
25. 您在日常生活中是否因肢体无力而存在困难?
1.是
0.否
26. 您在日常生活是否因躯体时常疲劳而存在困难?
1.是
0.否
27. 您觉得近期记忆力是否减退?
1.是
0.5有时
0.否
28. 最近一个月您时常感到情绪低落吗?
1.是
0.5有时
0.否
29. 最近一个月您觉得自己经常紧张或焦虑吗?
1.是
0.5有时
0.否
30. 日常生活中您善于处理身边发生的问题吗?
0.是
1.否
31. 您是否独居?
1.是
0.否
32. 您怀念过有亲属陪伴的时光吗?
1.是
0.5有时
0.否
33. 您从亲属那里是否能够得到足够的支持?
0.是
1.否
34. 您疼痛最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
35. 您疲劳（乏力）最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
36. 您恶心最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
37. 您睡眠不安最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
38. 您苦恼最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
39. 您气短最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
40. 您健忘最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
41. 您胃口最差的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
42. 您瞌睡（昏昏欲睡）最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
43. 您口干最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
44. 您悲伤感最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
45. 您呕吐最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
46. 您麻木感最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
47. 您便秘最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
48. 您腹泻，或经造瘘口（腹壁开口）排泄水样便最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
49. 您吞咽困难最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
50. 您味觉改变最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
51. 您腹胀最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
第二部分:在过去24小时内上述症状妨碍您生活的程度?请您在0（没有干扰）至10（能想象的最严重的干扰程度）之间选择一个数字以表示受到干扰的严重程度，数字越大，表示干扰程度越严重。
52. 一般活动?
0（无干扰）
1（极轻微干扰）
2（很轻微干扰）
3（轻度干扰）
4（中度偏轻干扰）
5（中度干扰）
6（中度偏重干扰）
7（重度偏轻干扰）
8（重度干扰）
9（重度偏重干扰）
10（最严重干扰）
53. 情绪?
0（无干扰）
1（极轻微干扰）
2（很轻微干扰）
3（轻度干扰）
4（中度偏轻干扰）
5（中度干扰）
6（中度偏重干扰）
7（重度偏轻干扰）
8（重度干扰）
9（重度偏重干扰）
10（最严重干扰）
54. 工作（包括家务劳动）?
0（无干扰）
1（极轻微干扰）
2（很轻微干扰）
3（轻度干扰）
4（中度偏轻干扰）
5（中度干扰）
6（中度偏重干扰）
7（重度偏轻干扰）
8（重度干扰）
9（重度偏重干扰）
10（最严重干扰）
55. 与他人关系?
0（无干扰）
1（极轻微干扰）
2（很轻微干扰）
3（轻度干扰）
4（中度偏轻干扰）
5（中度干扰）
6（中度偏重干扰）
7（重度偏轻干扰）
8（重度干扰）
9（重度偏重干扰）
10（最严重干扰）
56. 走路?
0（无干扰）
1（极轻微干扰）
2（很轻微干扰）
3（轻度干扰）
4（中度偏轻干扰）
5（中度干扰）
6（中度偏重干扰）
7（重度偏轻干扰）
8（重度干扰）
9（重度偏重干扰）
10（最严重干扰）
57. 生活乐趣?
0（无干扰）
1（极轻微干扰）
2（很轻微干扰）
3（轻度干扰）
4（中度偏轻干扰）
5（中度干扰）
6（中度偏重干扰）
7（重度偏轻干扰）
8（重度干扰）
9（重度偏重干扰）
10（最严重干扰）
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