课题分中心信息收集

一、基本信息
1. 医院名称
2. 课题负责人姓名，电话及邮箱
3. 课题直接联系人（负责课题整体统筹和管理）姓名，电话及邮箱
4. 课题数据录入CRC姓名，电话及邮箱
5. 针灸医师姓名，电话及邮箱（针灸医师与评价者不能是同一人）
6. 疗效评价者姓名，电话及邮箱（针灸医师与评价者不能是同一人）
7. 快递收件人姓名、电话及收件地址（用于后续邮寄物品）
二、合同签署相关信息
8. 伦理所需费用
9. 合同乙方信息
住所地
法定代表人
项目负责人
项目联系人
联系方式（项目联系人）
通讯地址
电话（公共电话）
电子信箱（项目联系人）
10. 乙方财务信息
户名
开户银行（具体到分行）
地址
账号
可开具发票类型（建议：测试化验加工费、服务费）
三、宣传海报相关信息
11. 请参考图片格式，填写宣传海报中涉及的信息，后续将发给各分中心电子版海报。
联系人姓名：
联系电话：
就诊/联系地址：
就诊/联系时间：
12. 请上传宣传海报中联系人的微信二维码
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