南宁市第十四中学教育集团高中部2026年秋季学期学生心理健康状况调查（家长篇）

尊敬的家长：
       您好！孩子的身心健康是我们共同的心愿，为让学校更好地关注并帮助到孩子，了解孩子目前的心理现状和心理需求，学校特设置此问卷，恳请您能根据了解到的真实情况如实填写。
       愿我们家校合作，共同携手，为孩子的心灵护航，为孩子的成长助力。感谢您的配合与支持！
 
                                                                                               南宁市第十四中学教育集团
学生发展指导中心
                                                                                                                       2026年8月
1.孩子的姓名：  
2. 所在年级
请选择
3. 所在班级（高二年级）
3. 所在班级（高三年级）
4.孩子的学号：(请填写六位数（高三年级）或八位数（高二年级）的学号，如“240101”或“20250101”)  
5. 孩子的性别：  
6. 您是孩子的：  
7. 您的联系方式：  
8. 孩子现在的家庭情况属于：  
9. 大多数情况下，您和孩子的亲子关系如何？请做个简单自评(分数越高表明亲子关系越融洽)。  
10. 您认为现阶段您家的亲子矛盾主要集中在哪些方面？  
11.在平时的养育中，您如何关注孩子的心理状态？
12.近期，您观察到孩子的情绪状态大多是？  
13. 您认为影响孩子情绪的主要因素是什么？  
14.当孩子出现负面情绪时，您的孩子通常会：
15. 近期您的孩子是否存在以下情况？
16. 您的孩子是否有以下情况？  
17. 近期，您的孩子是否曾经遇到以下问题？  
17-1.《中华人民共和国未成年人保护法（2020修订）》中指出，学生欺凌，是指发生在学生之间，一方蓄意或者恶意通过肢体、语言及网络等手段实施欺压、侮辱，造成另一方人身伤害、财产损失或者精神损害的行为。您的孩子曾经遭受欺凌的时间是？
17-2.您的孩子曾遭受过怎样的欺凌？
18. 您的孩子是否曾被医院确诊为以下心理疾病？ (以医院开具的诊断和证明为准)  
19. 近三个月以来，您的孩子是否曾经出现以下情况？  
20. 您的孩子希望得到哪方面的心理辅导？
21.在陪伴孩子成长的过程中，您有什么样的困惑？希望学校给予怎样的帮助？
      除了第19题选项的描述之外，以下内容也属于重大心理危机的可能表现。请家长多留意，如有以下表现，请及时与学校联系：

      1.无明显原因的性格、情绪明显变化（如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等）；

      2.表现出兴趣丧失，痛苦、绝望，无助、无希望感，经常觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、自我封闭等行为；

      3.多次通过言语或文字流露出想要自杀的念头，如"我不想活了"或"我要走了，希望你们好好活着"等；

      4.无故向人道谢、告别，归还或赠送重要物品等；

      5.经常徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处，

      6.经常跟家长说觉得自己有心理问题，想去看心理医生。









                  再次感谢您的支持与参与！
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