翠亨新区(南朗街道)蚊媒\n传染病入户调查登记表

1. 入户调查工作人员姓名
2. 调查日期
3. 所属村居
请选择
4. 所属村小组(或物业小区)
5. 门牌号(备注:必须填写到房号)
6. 入户情况
7.

有无发放《入户告知书》,告知居民该区域已有登革热/基孔肯雅热病例(但不泄露个人私隐),提高居民自我防护意识。

8.

此户所住人数

9.

近14天内家庭成员有无发热、皮疹、关节痛等症状

10. 发病人员姓名:_________年龄:_________岁 电话:____________ 现时是否康复:______
发病人员姓名:_________年龄:_________岁 电话:____________ 现时是否康复:______
发病人员姓名:_________年龄:_________岁 电话:____________ 现时是否康复:______
发病人员姓名:_________年龄:_________岁 电话:____________ 现时是否康复:______
发病人员姓名:_________年龄:_________岁 电话:____________ 现时是否康复:______
11. 室内环境(特别是水养植物、小型容器)有无积水
12. 室外环境(特别是天台、阳台和院落)有无积水
13. 积水处置情况
14.

有无发放宣传单、蚊香等防蚊灭蚊物资

15.

有无教育群众防蚊灭蚊,呼吁群众配合政府的户外灭蚊行动,并使用气雾剂同步进行室内灭蚊。(提醒室内灭蚊要关闭门窗,室内灭蚊后要打开窗通风30分钟以上。日常喷驱蚊水、倒积水、点蚊香、装纱门纱窗蚊帐、挂蚊帐、清垃圾)

16. 其他需要说明的事项
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