乙肝数据
1. 姓名
2. 患者电话
3. 就诊日期
4. 性别
男
女
5. 出生日期
6. 年龄（岁）
7. 身高（cm）
8. 体重（kg）
9. 体重指数（BMI）
10. 吸烟史
是
否
11. 饮酒史
是
否
12. 乙肝家族史
乙肝
肝硬化
肝癌
无
13. 是否已确诊乙肝
是
否
14. 乙肝确诊时间
15. HBV-DNA（IU/mL）
16. 乙肝血清学标志物
HBsAg
HBsAb
HBeAg
HBeAb
HBcAb
17. 是否诊断肝硬化
是
否
18. CAP（dB/m）
19. 肝脏硬度值（kPa）
20. 患者进行过以下哪些检查？
彩超
胸片
CT平扫
CT增强
MRCP
MRI
肝穿
21. 彩超检查结果描述
22. 胸片检查结果描述
23. CT平扫结果描述
24. CT增强结果描述
25. MRCP结果描述
26. MRI结果描述
27. 肝穿刺活检结果描述
28. 是否服用乙肝抗病毒药物
是
否
29. 药物名称：___，开始用药时间（YYYY-MM-DD）：___，每日剂量：___，规律服用（是/否）：___，停药时间（若未停药留空）：___
30. 是否服用保肝药
是
否
31. 药物名称：___，开始用药时间（YYYY-MM-DD）：___，每日剂量：___，规律服用（是/否）：___，停药时间（若未停药留空）：___
32. 药物名称：___，开始用药时间（YYYY-MM-DD）：___，每日剂量：___，规律服用（是/否）：___，停药时间（若未停药留空）：___
33. 药物名称：___，开始用药时间（YYYY-MM-DD）：___，每日剂量：___，规律服用（是/否）：___，停药时间（若未停药留空）：___
34. 是否诊断脂肪肝
是
否
35. 诊断时间（YYYY-MM-DD）：___，是否使用药物治疗（是/否）：___，若使用，药物名称：___，每日剂量：___，开始用药时间：___，规律服用：___，停药时间：___
36. 诊断时间（YYYY-MM-DD）：___，是否使用药物治疗（是/否）：___，若使用，药物名称：___，每日剂量：___，开始用药时间：___，规律服用：___，停药时间：___
37. 诊断时间（YYYY-MM-DD）：___，是否使用药物治疗（是/否）：___，若使用，药物名称：___，每日剂量：___，开始用药时间：___，规律服用：___，停药时间：___
38. 是否诊断高脂血症
是
否
39. 诊断时间（YYYY-MM-DD）：___，是否使用降脂药（是/否）：___，若使用，药物名称：___，每日剂量：___，开始用药时间：___，规律服用：___，停药时间：___
40. 是否诊断糖尿病
是
否
41. 诊断时间（YYYY-MM-DD）：___，是否使用降糖药（是/否）：___，若使用，药物名称：___，每日剂量：___，开始用药时间：___，规律服用：___，停药时间：___
42. 是否诊断高血压
是
否
43. 诊断时间（YYYY-MM-DD）：___，是否使用降压药（是/否）：___，若使用，药物名称：___，每日剂量：___，开始用药时间：___，规律服用：___，停药时间：___
44. 收缩压（mmHg）：___，舒张压（mmHg）：___
45. 是否诊断高尿酸血症
是
否
46. 诊断时间（YYYY-MM-DD）：___，是否使用降尿酸药（是/否）：___，若使用，药物名称：___，每日剂量：___，开始用药时间：___，规律服用：___，停药时间：___
47. 是否诊断甲状腺功能异常（甲亢/甲减）
是
否
48. 诊断时间（YYYY-MM-DD）：___，具体类型（甲亢/甲减）：___，是否使用治疗药物（是/否）：___，若使用，药物名称：___，每日剂量：___，开始用药时间：___，规律服用：___，停药时间：___
49. 是否诊断维生素D缺乏
是
否
50. 诊断时间（YYYY-MM-DD）：___，是否使用维生素D补充剂（是/否）：___，若使用，药物名称：___，每日剂量：___，开始用药时间：___，规律服用：___，停药时间：___
51. 是否诊断骨质疏松
是
否
52. 诊断时间（YYYY-MM-DD）：___，是否使用抗骨质疏松药物（是/否）：___，若使用，药物名称：___，每日剂量：___，开始用药时间：___，规律服用：___，停药时间：___
53. 化验检查结果（一）
总蛋白（g/L）：
白蛋白（g/L）：
球蛋白（g/L）：
ALT（U/L）：
AST（U/L）：
碱性磷酸酶（U/L）：
γ-谷氨酰转移酶（U/L）：
总胆红素（μmol/L）：
直接胆红素（μmol/L）：
间接胆红素（μmol/L）：
总胆汁酸（μmol/L）：
尿素（mmol/L）：
肌酐（μmol/L）：
GFR（ml/min）：
AFP（ng/mL）：
血红蛋白（g/L）：
白细胞（×10^9/L）：
血小板（×10^9/L）：
甘油三酯（mmol/L）：
总胆固醇（mmol/L）：
HDL（mmol/L）：
LDL（mmol/L）：
54. 化验检查结果（二）
空腹血糖（mmol/L）：
餐后2h血糖（mmol/L）：
糖化血红蛋白（%）：
胰岛素水平（μU/mL）：
促甲状腺素（mIU/L）：
游离T3（pmol/L）：
游离T4（pmol/L）：
甲状腺球蛋白抗体（IU/mL）：
甲状腺过氧化物酶抗体（IU/mL）：
维生素D（nmol/L）：
尿酸（μmol/L）：
55. 其他补充说明
关闭
更多问卷
复制此问卷