政通社区青少年心理支持服务需求调查问卷
尊敬的居民朋友:
您好!政通社区居民委员会始终关注辖区青少年的健康成长。为帮助那些面临情绪困扰、学业压力或人际交往障碍的青少年走出困境,我社区特联合巩义市慧美社会工作服务中心,面向本社区青少年开展免费心理支持服务。
为让服务真正贴合您和孩子的实际需要,我们设计了本问卷,诚挚邀请您花费约3分钟时间填写。您提供的所有信息将严格保密,仅用于优化服务方案,不作其他用途。
1. 1. 您的身份是?(可多选)
青少年本人
父亲
母亲
祖辈/外祖辈
其他监护人
2. 2. 您家中有几位青少年(6-18岁)?
0位
1位
2位
3位及以上
3. 3. 您(或您的孩子)目前就读阶段:
小学1-3年级
小学4-6年级
初中
高中/中专
已毕业/休学
4. 4. 您(或您的孩子)近期是否出现过以下情况?(可多选)
不愿与人交流,总把自己关在房间
成绩明显下滑或厌学、不想上学
沉迷手机/网络,一管就发生冲突
情绪大起大落,易怒或低落
说过“活着没意思”“没人理解我”之类的话
缺少陪伴,感到孤独
以上均无
5. 5. 面对上述情况,您通常如何应对?(可多选)
自己开导沟通
寻求家人帮助
找老师或学校心理老师
找心理咨询师/社工
上网查资料或看书
不知该怎么办,很焦虑
觉得不是大问题,过段时间就好了
其他(请注明:)
6. 6. 您觉得孩子出现这些情况的主要原因可能有哪些?(可多选)
学业压力大
家庭关系/父母沟通不畅
同伴关系问题(被孤立、交友困难等)
对手机/网络依赖
缺少陪伴或关注
说不清楚具体原因
其他(请注明:)
7. 7. 您是否了解社区即将开展的免费青少年心理支持服务?(指讲座和小组辅导)
完全不了解
听说过,但不清楚具体
比较了解
已报名或打算报名
8. 8. 您对以下哪些服务最感兴趣?(可多选)
家长心理讲座(教家长如何识别和应对孩子的情绪问题)
青少年心理讲座(面向孩子普及心理健康知识)
同龄小组辅导(6-8人小组,在安全氛围中互相支持)
一对一心理疏导(如有需要)
亲子沟通工作坊(家长和孩子一起参加)
9. 9. 如果让孩子参加小组辅导,您最担心什么?(可多选)
孩子不愿意来
担心被贴标签/泄露隐私
担心占用学习时间
担心效果不明显
担心费用(已说明免费,但仍有顾虑)
其他(请注明:)
10. 10. 您希望服务安排在什么时间?(可多选)
放学后(16:00-18:00)
周一至周五
晚上(19:00-20:30)
周六上午
周六下午
周日上午
周日下午
视情况而定,均可协调
11. 11. 如果有“家长如何与青春期孩子沟通”的讲座,您会来参加吗?
一定会来
可能会来
不会来
看时间安排
12. 12. 您是否愿意让我们联系您,了解更多或帮您报名?
愿意(请务必留联系方式)
暂时不需要,但想先保留信息
不愿意(感谢您的填写)
姓名(或称呼):
联系电话:
13. 13. 您对社区青少年服务还有什么建议或期待?
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