治疗后4周随访问卷
## 卷段说明
建议填写时间:6–8分钟。请根据过去4周实际情况填写。本问卷仅用于了解症状变化、常规治疗执行情况及身体不适变化，不影响您的正常诊疗。
## 一、随访核对信息
1. 您的患者编码是？
2. 随访时间点
A.治疗后4周
3. 您的填写日期是：
4. 自上次填写问卷以来，主要治疗方案是否变化？
A.否
B.是，医生调整
C.是，自行调整
D.不清楚
5. 如有变化，请填写目前治疗方案（可多选）
A.盐酸氟桂利嗪
B.托吡酯
C.瑞美吉泮
D.其他药物
E.前庭康复
F.已停止治疗
G.不清楚
6. 您的其他治疗方案为？
7. 过去4周内，您有几天出现头晕、眩晕或不稳？
8. 过去4周内，您有几天出现头痛？
9. 过去4周内，您有几天因头晕、眩晕或头痛影响工作、学习、家务或日常生活？
10. 与治疗前相比，头晕/眩晕症状总体变化如何？
A.明显改善
B.部分改善
C.无明显变化
D.加重
E.不确定
11. 与治疗前相比，头痛症状总体变化如何？
A.明显改善
B.部分改善
C.无明显变化
D.加重
E.不确定
12. 过去4周耳鸣严重程度（0分为没有，10分为最严重）
没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
13. 过去4周耳闷严重程度（0分为没有，10分为最严重）
没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
14. 过去4周听觉过敏/怕声音严重程度（0分为没有，10分为最严重）
没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
15. 是否出现波动性听力下降？
A.无
B.有
16. 最近4周鼻部症状总体严重程度？
A.无
B.轻度
C.中度
D.重度
17. 与治疗前相比，鼻部症状变化如何？
A.明显改善
B.部分改善
C.无变化
D.加重
E.不确定
18. 鼻部症状加重时，是否容易伴随头痛、头晕/眩晕加重？
A.否
B.是
C.不确定
19. 最近4周肩颈部酸痛、僵硬或紧张感严重程度？
A.无
B.轻度
C.中度
D.重度
20. 肩颈不适加重时，是否容易伴随头痛、头晕/眩晕加重？
A.否
B.是
C.不确定
21. 与治疗前相比，目前总体改善程度如何？
A.完全没有改善
B.轻度改善
C.中度改善
D.明显改善
E.基本恢复正常
F.比治疗前更差
22. 目前总体改善程度评分（0分为完全没有改善，10分为完全恢复）
完全没有改善
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全恢复
23. 过去4周内，是否规律按照医生建议治疗？
A.基本规律
B.偶尔漏服
C.经常漏服
D.自行减量
E.暂停过治疗
F.已停止治疗
24. 过去4周内，使用急性止痛药、止吐药、曲坦类药物或抗眩晕药的天数？
25. 过去4周内是否调整过治疗方案？
A.否
B.是，医生调整
C.是，自行调整
D.不清楚
26.
过去4周内是否出现以下不适：0 = 无，1 = 轻微，2 = 中等，3 = 严重
无
轻微
中等
严重
白天困倦/嗜睡
乏力/精力下降
头晕或不稳加重
恶心/想吐
胃痛、腹胀、反酸或消化不良
便秘或腹泻
食欲增加或体重增加
食欲下降或体重下降
情绪低落、焦虑或烦躁
睡眠变差
手脚或口周麻木、针刺感
记忆力下降、反应变慢或找词困难
皮疹、瘙痒或过敏表现
27. 除了26题提到的，过去4周内是否存在其他不适？
A.无
B.有
28. 是否因上述不适减少剂量、暂停或停止用药？
A.否
B.减量
C.暂停
D.停药
E.已联系医生
29. 是否因上述不适就医？
A.否
B.是
30. 具体就医原因为？
31. 过去2周内，是否感到紧张、焦虑或容易烦躁？
A.完全没有
B.几天
C.一半以上时间
D.几乎每天
32. 过去2周内，是否感到情绪低落、兴趣下降或做事缺乏动力？
A.完全没有
B.几天
C.一半以上时间
D.几乎每天
33. 过去4周内，您的睡眠情况如何？
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
34. 是否觉得目前常规治疗方案值得继续？
A.值得继续
B.不确定
C.不想继续
35. 目前最希望改善的问题（可多选）
A.头晕/眩晕
B.头痛
C.耳鸣
D.耳闷
E.听觉过敏
F.睡眠差
G.焦虑/情绪问题
H.记忆力或注意力下降
I.其他
36. 请填写您目前最希望改善的问题其他的具体是？
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