青少年儿童近视及用眼卫生调查问卷（家长版）

您好！本调查旨在了解青少年儿童的近视现状、用眼卫生习惯及其影响因素，为保护孩子视力健康提供科学依据。本问卷为匿名调查，所有信息仅用于研究分析，我们将严格保密，不会泄露您的个人隐私。感谢您的支持与配合！

1. 您家孩子的性别：
2. 您家孩子目前在念什么书：
3. 您家孩子是否住校？
4. 您家孩子目前有没有近视？
5. 孩子大概是从什么时候开始近视的？
6. 孩子目前近视度数大概是多少？
7. 有医生告诉你，孩子的眼睛有以下哪些问题？
8. 孩子曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正？
9. 孩子平时配戴眼镜/隐形眼镜吗？
10. 孩子在配制现在的眼镜前，曾接受过以下哪些检查？
11. 孩子在家写作业时，主要用什么灯照明？
12. 孩子在家学习时，灯光亮度感觉怎么样？
13. 家里的书桌和椅子高度适合孩子身高吗？
14. 在过去一周里，孩子平均每天看多长时间电视（包括电视游戏如X-BOX）？
15. 在过去一周里，孩子平均每天用电脑多长时间？
16. 在过去一周里，孩子平均每天使用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板电脑等）多长时间？
17. 您是否限制孩子看电视、玩电脑或电子游戏时间？
18. 关于您家孩子平时的用眼行为习惯，以下说法是否符合实际情况呢？
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
孩子看书写字时能保持眼睛离书本一尺、胸口离桌边一拳、手指离笔尖一寸
孩子会主动避免在光线太暗或太亮的地方看书写字
孩子会主动避免躺着、趴着或坐车时看书玩手机
孩子自己愿意减少使用电子设备的时间
孩子知道户外活动对眼睛有好处
孩子知道不能用脏手揉眼睛
19. 在过去一周，孩子周六和周日平均每天坐着的时间是多少？（包括写作业、家教、温习功课、乘汽车或公共交通、打牌、看电视、看电影、玩电子游戏、做手工、聊天及打电话、演奏和练习乐器、玩手机、ipad或使用电脑的时间）：_____小时_____分钟
20. 其中，因为学习原因平均每天坐着的时间是多少？（包括写作业、家教、温习功课等）：_____小时_____分钟
21. 您是否了解以下近视防控的措施？
  • 完全不知道
  • 知道一点
  • 一般
  • 比较清楚
  • 非常清楚
看书写字时眼睛与书本应保持一尺（约33厘米）距离
连续近距离用眼40分钟应休息远眺10分钟
每天户外活动2小时以上有助于预防近视
儿童青少年应每半年检查一次视力
选择合适的读写台灯和调节屏幕亮度可保护视力
吃什么食物对保护视力有好处
孩子出现眯眼、揉眼、歪头等行为可能是近视的早期信号
22. 您了解下面这些保护学生视力的国家规定吗？
  • 完全不了解
  • 不太了解
  • 一般
  • 比较了解
  • 完全了解
老师应每月至少调整一次学生座位
小学一二年级不布置书面家庭作业，三至六年级书面家庭作业平均完成时间不超过60分钟
中小学校每天上、下午各做一次眼保健操
学校每学期至少开展2次学生视力监测
23. 关于您对孩子日常用眼的关注，以下说法是否符合实际情况？
  • 完不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我会主动提醒孩子保持正确的读写姿势
我会主动通过手机、电视、宣传栏等渠道学习护眼知识
我会给孩子准备专门的学习台灯，并注意调节合适的亮度
我会带孩子多到户外活动，保证足够的户外时间
24. 过去一年内，您带孩子做过几次视力检查？
25. 您在孩子面前使用手机、平板等电子设备的情况如何？
26. 您自己平时有没有注意保护眼睛（如控制用眼时间、多远眺等）？
27. 孩子每天放学后花在写作业上的时间大概多久？
28. 在过去一周里，孩子参加文化类（语数英等）课外班的方式？
29. 过去一周，孩子平均每天白天在户外活动的时间大概多久？
30. 为让孩子有更多时间做作业，您会减少孩子运动的时间吗？
31. 孩子晚上一般几点睡觉？
32. 孩子早上一般几点起床？
33. 您和孩子爸爸/妈妈有没有近视？
34. 总的来说，您对孩子目前的视力保护情况满意吗？
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