农村留守儿童与空巢老人医疗卫生服务需求调查问卷

一、基本信息
1. 1. 您的身份：
2. 2. 您所在村落交通情况：
二、空巢老人医疗服务情况（老人填写）
3. 3. 您是否患有高血压、糖尿病等慢性疾病？
4. 4. 您每年参加健康体检的频率？
5. 5. 您日常看病、买药是否方便？
6. 6. 您是否需要村医上门测血压、用药指导、健康随访服务？
7. 7. 您对农村健康知识宣讲、防病科普的需求？
三、留守儿童医疗服务情况（监护人填写）
8. 8. 家中留守儿童平时身体健康状况？
9. 9. 孩子每年是否进行视力、口腔、生长发育体检？
10. 10. 您在照顾孩子就医、用药方面是否存在困难？
11. 11. 您认为孩子是否需要心理健康疏导、情绪辅导服务？
12. 12. 孩子日常卫生、作息、饮食习惯是否规范？
四、基层医疗服务整体评价与需求
13. 13. 您对本村卫生室医疗服务满意度？
14. 14. 您最希望基层医疗增加哪项服务？（可多选）
15. 15. 您认为目前农村医疗服务最大的问题是？
五、开放性问题
16. 16. 对于农村留守儿童、空巢老人医疗卫生服务，您还有哪些意见或建议？
再次感谢您的支持与配合！
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