干眼症相关问卷调查
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 请输入您的手机号码：
5. 过去一周内，您是否对光敏感？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
6. 过去一周内，您眼睛是否有沙砾感？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
7. 过去一周内，您是否有眼痛？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
8. 过去一周内，您是否有视力波动？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
9. 过去一周内，您是否有视力差的情况？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
10. 过去一周内，您的眼睛是否影响阅读？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
11. 过去一周内，您的眼睛是否影响夜间驾驶？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
12. 过去一周内，您的眼睛影响操作电脑或银行提款机？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
13. 过去一周内，您的眼睛是否影响您看电视？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
14. 过去一周内，您在大风天气环境中是否感到眼部不适？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
15. 过去一周内，您在低湿度（非常干燥）的环境中是否感到眼部不适：
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
16. 过去一周内，您在空调房内是否感到眼部不适？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
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