个人健康与饮食习惯调查问卷

尊敬的受访者：您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解您的基本身体状况、运动习惯、饮食模式及减肥过程中遇到的问题，以便为您提供更有针对性的健康管理建议。所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况如实填写。预计填写时间约5分钟，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄（岁）

3. 您的身高（cm）

4. 您的初始体重（当前体重）（斤）

5. 您的目标体重（斤）

6. 您的职业

7. 您的月收入情况

4000—6000元6000—8000元8000元以上

8. 您的婚孕情况

未婚已婚未孕已婚已孕

二、运动情况

9. 您目前的运动强度（请参考以下标准选择）

几乎不动（办公室久坐，很少运动）轻度活动（每周1-3次轻运动/日常多走路）中度活动（每周3-5次运动）高度活动（每周6-7次高强度运动）极高活动（重体力劳动/大强度训练）

10. 您平时参与的运动类型

有氧训练（慢跑、游泳、骑行等）抗阻（力量）训练（自重、负重等）柔韧性运动（瑜伽、拉伸等）日常非刻意活动（走路、做家务、站立爬楼梯等）其他

三、健康状况

11. 您是否存在以下健康问题

血糖指标异常（或确诊糖尿病）血脂指标异常（或确诊高血脂）血压指标异常（或确诊高血压）胰岛素抵抗以上均无

四、饮食习惯与生活方式

12. 口味偏好

偏清淡（少盐少油）偏重口（高盐、高辣、重油）酸甜口为主无固定口味，均衡饮食

13. 三餐进食规律

三餐定时定量，从不漏餐偶尔不吃早餐/晚餐经常一餐不吃、两顿合并吃三餐时间完全不固定

14. 近期内是否有节食经历/轻断食

有没有

15. 如果有，是采取的哪种方式？

极低热量节食（每天吃得很少）16+8轻断食（8 小时内吃完一天食物，其余时间禁食）5+2 轻断食（5 天正常吃，2 天少吃）隔日断食（一天正常吃，一天少吃 / 不吃）单一食物节食（只吃某一类食物）代餐代替正餐节食其他

16. 是否有尝试做过饮食计划？

从未尝试过任何饮食计划做过饮食计划

17. 是采用哪种方式？

网络学习主流饮食方法不吃主食不吃晚餐购买代餐、减脂餐借助小程序，计算热量和营养搭配其他

18. 您的主要就餐地点

公司有食堂公司没食堂，自己带饭公司没有食堂（外卖、餐馆、聚餐等）

五、过往减肥经历与阻碍

19. 在过往通过饮食进行减肥时，您遇到过哪些阻碍？

抵挡不住美食、零食、饮料的诱惑，不断反弹外卖/聚餐多，饮食不好控制不懂如何搭配减脂饮食，做得不好吃饥饿感强，容易暴饮暴食情绪化进食（压力大/心情不好时想吃东西）做饭条件受限（时间不足等）受家人或朋友的饮食习惯影响其他：________

20. 微信号

21. 你曾经在减重、减脂上有过的额外消费

减肥药网络居家运动器材健身房月卡、年卡代餐食品（奶昔、蛋白棒、酵素、膳食纤维等）包月减脂餐 / 定制轻食外卖私教 / 瑜伽 / 普拉提付费课程减脂专用食材、低脂食材采购营养师一对一饮食规划服务以上均无其他——

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