长刺天门冬内测7天反馈问卷

1. 您的花名是?
2. 您的年龄是?
3.

PSS-10 感知压力量表

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
在过去一个星期中,您有多少次因为发生了意料之外的事情而感到心烦?
在过去一个星期中,您有多少次觉得无法控制生活中最重要的事情?
在过去一个星期中,您有多少次感到紧张和压力?
在过去一个星期中,您有多少次对自己处理个人问题的能力没有信心?
在过去一个星期中,您有多少次觉得事情没有按照您的意愿发展?
在过去一个星期中,您有多少次觉得自己无法应付所有必须做的事情?
在过去一个星期中,您有多少次不能够控制生活中的烦恼?
在过去一个星期中,您有多少次觉得自己无法控制生活中的重要事情?
在过去一个星期中,您有多少次为生活中所发生的事感到愤怒?
 在过去一个星期中,您有多少次觉得困难堆积如山,无法克服?

睡眠质量自评

4. 入睡所需时间
5. 夜间觉醒次数
6. 早醒后能否再入睡
7. 醒后精力恢复感

经期健康评估

8.

周期规律性(单选)

9.

经期疼痛程度(单选,0-4)

10.

经血量评估(单选)

11.

经前症状(多选+严重程度)

  • 极重
乳房胀痛
情绪波动/易怒
腹胀/水肿
食欲变化
头痛
12.

经期对日常生活的影响(单选,0-4)

更多问卷 复制此问卷