周围社区居民健康运动环境基线调查问卷

您好！我们正在开展社区健康运动环境相关调查，需要您协助填写以下问卷。所有信息仅用于研究分析，我们将严格保密您的个人信息，请您放心填写。
1. 编码
2. 调查对象姓名
3. 调查员签名
4. 调查日期
5. 审核员签名
6. 审核日期
第一部分：社会人口学特征
7. 您是否对本项目内容已了解并知情同意？
8. 您的性别
9. 您的出生日期
10. 您的家庭住址补充：___省___市___区___路___号
11. 您的民族
12. 您的婚姻情况
13. 您的文化程度
14. 您的职业
15. 您的家庭人均年收入是多少
16. 您的住房离主要交通干道（单向2车道及以上）的水平距离
17. 房屋附近1公里内是否有以下区域
第二部分：行为生活方式
18. 总体来讲，相比周围人，您觉得自己的生活方式是
（一）膳食情况
19. 过去1个月里，您通常一天吃几顿饭
20. 过去1个月里，您通常一周在不同就餐地点吃早餐的天数
在家吃的天数：
在食堂吃的天数：
在餐馆吃的天数：
21. 过去1个月里，您通常一周在不同就餐地点吃午餐的天数
在家吃的天数：
在食堂吃的天数：
在餐馆吃的天数：
22. 过去1个月里，您通常一周在不同就餐地点吃晚餐的天数
在家吃的天数：
在食堂吃的天数：
在餐馆吃的天数：
请回忆在过去1个月里通常情况下，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率和食用量。
23. 猪肉（按生重记录，指未经特殊加工的新鲜或冷冻猪肉）
是否食用（1是，2否）：
次数/天：
次数/周：
次数/月：
次数/年（每个月少于1次）：
平均每次食用量（两）：
24. 牛、羊等畜肉（按生重记录，指未经特殊加工的新鲜或冷冻除猪肉以外的家畜肉）
是否食用（1是，2否）：
次数/天：
次数/周：
次数/月：
次数/年（每个月少于1次）：
平均每次食用量（两）：
25. 禽肉（按生重记录）
是否食用（1是，2否）：
次数/天：
次数/周：
次数/月：
次数/年（每个月少于1次）：
平均每次食用量（两）：
26. 水产品（按生重记录）
是否食用（1是，2否）：
次数/天：
次数/周：
次数/月：
次数/年（每个月少于1次）：
平均每次食用量（两）：
27. 新鲜蔬菜（不包含腌、泡、晒制过的蔬菜）
是否食用（1是，2否）：
次数/天：
次数/周：
次数/月：
次数/年（每个月少于1次）：
平均每次食用量（两）：
28. 新鲜水果（不包含水果罐头、果脯等加工后的水果）
是否食用（1是，2否）：
次数/天：
次数/周：
次数/月：
次数/年（每个月少于1次）：
平均每次食用量（两）：
29. 含糖碳酸饮料（单位：250ml/杯，不含苏打水、无糖汽水等）
是否食用（1是，2否）：
次数/天：
次数/周：
次数/月：
次数/年（每个月少于1次）：
平均每次食用量（杯）：
30. 果汁/果味饮料（单位：250ml/杯，不包括现制的鲜榨果汁）
是否食用（1是，2否）：
次数/天：
次数/周：
次数/月：
次数/年（每个月少于1次）：
平均每次食用量（杯）：
31. 您平均每天摄入___种食物，平均每周___种食物
32. 每日饮白开水、茶水量（500ml为1杯）
（二）运动情况
33. 除了睡觉，您通常每天有多少时间坐着、靠着或躺着
34. 过去1个月里，您平均每周主动运动次数（不包括做饭、洗衣、买菜等活动）
35. 过去1个月里，在以下身体活动中，您最常进行的类型是（至多选3项）
36. 您每次运动的平均时长
37. 您每次运动的强度
38. 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖、有氧运动或是快速骑车
39. 在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上：___小时___分钟
40. 最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球?请不要包括走路
41. 在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上：___小时___分钟
42. 最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟
43. 在这其中一天您通常花多少时间在步行上：___小时___分钟
44. 最近七天内，工作日您有多久时间是坐着的：___小时___分钟
（三）吸烟饮酒情况
45. 您的吸烟情况
46. 同住的家庭成员是否有人吸烟
47. 如您吸烟，过去一周平均每日吸烟支数
48. 您的饮酒情况
49. 您过去一周醉酒频率
（四）心理状况
50. 过去1个月里，您有以下感觉的频率分别是
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
觉得压力很大
觉得焦虑
觉得心理很平静
觉得抑郁
觉得快乐
觉得紧张
51. 最近2个星期里，您曾受到以下哪些问题的困扰
52. 如果存在以上任何一个问题，这些问题在您工作、照顾家庭事务，或与他人相处上造成了多大的困难
（五）其他生活方式状况
53. 您是否每日早晚刷牙
54. 您是否定期进行牙齿检查
55. 工作日每日睡眠情况：入睡时间___，起床时间___
56. 您的作息时间是否规律
57. 您是否经常久坐不动
58. 您是否保持清淡饮食
59. 您是否自觉控制体重
60. 您是否定期测量体重
61. 您是否保证每日至少日光照射20分钟
（六）健康生活方式相关知识
62. 您知道“三减三健”包括下面哪些内容
63. 关于健康的概念，您认为描述完整的是
64. 您知道健康成年人每天食盐不超过多少克
65. 您知道过多的盐（钠）摄入可增加哪些疾病发生风险增加
66. 过多脂肪摄入可增加下列哪些疾病发生风险
67. 您知道健康成人每天烹调用油推荐摄入量不超过多少克
68. 您知道正常血压值范围吗
69. 体质指数（BMI）是目前评价肥胖和消瘦最常用的指标，您知道怎么计算吗
70. 您知道成年人正常体质指数（BMI）的范围
71. 您知道健康腰围吗
第三部分：目标健康运动环境评价（健康步道）
72. 目标健康步道名称
73. 您是否听说过该健康步道
74. 您是否知道此步道为健康步道
75. 您是否知道什么是健康步道
76. 您是从哪一年开始使用此步道
77. 您使用该健康步道的频率是
78. 您一般在该步道上进行哪种方式运动
79. 您一般每次在步道上运动多长时间
80. 您在步道及两旁看到过以下哪些内容
81. 您在步道及两旁看到过下面哪些健康相关标识
82. 过去一年您是否参与过在该健康步道举办的健步走比赛等健康促进活动
83. 您是否满意该健康步道的建设情况
84. 您是否满意该健康步道路面及两旁的宣传材料
85. 您认为该健康步道的路面是否整洁安全
86. 您认为该健康步道是否有助于您的身心健康
87. 您认为该健康步道从哪些方面促进了您的健康
88. 您认为健康步道还应该增加什么功能、设备或标识来促进健康
89. 您未来使用该健康步道的意愿是
90. 您是否愿意将健康步道的信息告诉周围其他人
第三部分：目标健康运动环境评价（健康主题公园）
91. 目标健康主题公园名称
92. 您是否听说过该健康主题公园
93. 您是否知道此公园为健康主题公园
94. 您是否知道什么是健康主题公园
95. 您是从哪一年开始使用此健康主题公园
96. 您一般使用该健康主题公园的频率是
97. 您一般每次会在该公园中停留多长时间
98. 您使用或阅读过该公园中以下哪些内容
99. 您在公园中看到过下面哪些标识/标志
100. 过去一年您是否参与过该健康主题公园组织开展的健步走比赛等活动
101. 过去一年您是否参与过在该健康主题公园开展的健康生活方式相关宣传活动
102. 您是否满意该健康主题公园的建设情况
103. 您是否满意该健康主题公园的健康宣传教育氛围
104. 您认为该健康主题公园是否位置便利、环境优美
105. 您认为该健康主题公园是否有助于您的身心健康
106. 您认为该公园从哪些方面促进您的健康生活
107. 您认为该公园还应该增加什么功能、设备或标识来促进健康
108. 您未来使用该健康主题公园的意愿是
109. 您是否愿意将健康主题公园的信息告诉周围其他人
第四部分：健康运动环境的感知与利用
110. 您日常能接触到（即无需特地前往）的普惠公共运动环境（不含商业付费场所）是否存在以下特征
  • 是
  • 否
存在健康标识（全民健康生活方式行动logo、健康字样提示或健康相关提示，如健康海报、健康宣传栏等）
有专人对各项运动进行辅导（包括球类运动、跑步、太极、广场舞等）
宣传健康运动知识（如宣传栏、广播、视频、灯箱、海报等）
存在其他促进健康运动的措施
111. 您是否会使用这些具有上述特征的运动环境
112. 过去2周，您去这些具有上述特征的运动环境的次数
113. 每次在该类运动环境中待多久（分钟）
114. 过去2周，在以下身体活动中，您最常进行的类型是（至多选3项）
请填写以下不同强度身体活动的情况（只计算单次持续时间至少10分钟的活动）：
115. 高强度身体活动
工作日：在特征运动环境 活动频率（天/周）
工作日：在特征运动环境 平均每周活动时间（分钟）
工作日：在其他运动环境 活动频率（天/周）
工作日：在其他运动环境 平均每周活动时间（分钟）
非工作日：在特征运动环境 活动频率（天/周）
非工作日：在特征运动环境 平均每周活动时间（分钟）
非工作日：在其他运动环境 活动频率（天/周）
非工作日：在其他运动环境 平均每周活动时间（分钟）
116. 中等强度身体活动
工作日：在特征运动环境 活动频率（天/周）
工作日：在特征运动环境 平均每周活动时间（分钟）
工作日：在其他运动环境 活动频率（天/周）
工作日：在其他运动环境 平均每周活动时间（分钟）
非工作日：在特征运动环境 活动频率（天/周）
非工作日：在特征运动环境 平均每周活动时间（分钟）
非工作日：在其他运动环境 活动频率（天/周）
非工作日：在其他运动环境 平均每周活动时间（分钟）
117. 轻强度身体活动
工作日：在特征运动环境 活动频率（天/周）
工作日：在特征运动环境 平均每周活动时间（分钟）
工作日：在其他运动环境 活动频率（天/周）
工作日：在其他运动环境 平均每周活动时间（分钟）
非工作日：在特征运动环境 活动频率（天/周）
非工作日：在特征运动环境 平均每周活动时间（分钟）
非工作日：在其他运动环境 活动频率（天/周）
非工作日：在其他运动环境 平均每周活动时间（分钟）
118. 拉伸活动
工作日：在特征运动环境 活动频率（天/周）
工作日：在特征运动环境 平均每周活动时间（分钟）
工作日：在其他运动环境 活动频率（天/周）
工作日：在其他运动环境 平均每周活动时间（分钟）
非工作日：在特征运动环境 活动频率（天/周）
非工作日：在特征运动环境 平均每周活动时间（分钟）
非工作日：在其他运动环境 活动频率（天/周）
非工作日：在其他运动环境 平均每周活动时间（分钟）
119. 请您对最近2周去过的健康运动环境分别进行打分（满分为100分）
健康步道：可达性（一般指15分钟的步行距离）
0
100
健康步道：舒适性（即在生理和心理上得到满足）
0
100
健康步道：多样性（指运动设施多样、功能布局多样）
0
100
健康步道：安全性（指体力活动安全、道路交通安全和社会交往安全）
0
100
健康步道：满足运动需求情况
0
100
健康步道：运动环境的维护情况
0
100
健康步道：对健康运动环境的总体评价
0
100
健康主题公园：可达性（一般指15分钟的步行距离）
0
100
健康主题公园：舒适性（即在生理和心理上得到满足）
0
100
健康主题公园：多样性（指运动设施多样、功能布局多样）
0
100
健康主题公园：安全性（指体力活动安全、道路交通安全和社会交往安全）
0
100
健康主题公园：满足运动需求情况
0
100
健康主题公园：运动环境的维护情况
0
100
健康主题公园：对健康运动环境的总体评价
0
100
第五部分：健康信念与自我效能
120. 您是否认同当前我国居民不良生活方式广泛存在
121. 您认为自己存在哪些不良生活方式
122. 您是否有意愿改变上述不良生活方式
具体行为改变意愿
123. 您是否愿意选择低盐饮食
124. 日常饮食中减盐有困难的原因是什么
125. 您不愿意低盐饮食的原因
126. 您是否愿意控制烹调用油量
127. 日常饮食中减油有困难的原因是什么
128. 您不愿意控制烹调用油的原因
129. 您是否愿意控制添加糖的摄入量
130. 在外就餐或外卖时，您是否愿意主动要求少油、少盐
131. 主动要求少油、少盐实施困难的原因是什么
132. 您是否愿意少喝或不喝含糖饮料
133. 您是否愿意增加身体活动量，以达到推荐活动量
134. 您不愿意增加身体活动量的原因
135. 您是否愿意控制饮食，并增加身体活动达到健康体重
自我效能评价
136. 请您对以下描述选择符合您情况的选项
  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
我自信能有效地应付任何突如其来的事情
以我的才智，我定能应付意料之外的情况
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
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